医院医疗缺陷分类判断统一标准.doc

医院医疗质量缺点判定标准 医疗工作缺点是指医务人员在医疗活动中，因为多种主观、客观原因造成诊疗工作中不足，甚至产生一定不良后果；依据其对患者影响程度，分为轻、中、重三度。? 本缺点判定标准仅适适用于我院内部医疗质量管理，具体行为是否组成医疗差错或医疗事故，依据医疗卫生管理法律、行政法规由对应判定部门裁定。? 轻度缺点：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。? 中度缺点：影响疗效，延长疗程，造成组织器官可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦和医疗费用，但无严重后果。? 重度缺点：严重影响疗效或造成关键组织器官损害致功效障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 ?1、病历书写缺点? 轻度缺点：? （1）首页、楣栏及相关表格填写不全；? （2）整份病历有3处以上无上级医师署名；? （3）?病历排列次序或检验单粘贴不规范； （4）医学术语不妥或有显著文字错误；? （5）?连续三天以上（慢性病五天）无病程统计； （6）除上述缺点外其它书写不规范； （7）各项检验不立即； （8）上级医生查房不能指导病例诊疗和诊疗，对住院医师不能起到指导作用； （9）未立即打印住院病历（一般患者满页打印，危重病人随时打印）。 中度缺点：? （1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；? （2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；? （3）本科室连续住院超出30天无阶段小结；? （4）新入院患者及手术后三天无连续病程统计； ?（5）首次病程统计无诊疗依据、判别诊疗或诊疗计划；? （6）专科患者病历无专科情况统计；? （7）转科患者无转科及接收统计；? （8）会诊单和多种检验单有缺失； （9）缺交接班统计、上级医师查房统计和特殊诊疗统计之一项；? （10）病危、病重患者未立即下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；? （11）申请单书写不规范，申请目标不明确，造成误检、漏检者；? （12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；? （13）病历统计缺页造成病历不完整； （14）出院诊疗错误； （15）由实习医师替换住院医师书写入院统计； （16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； （17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房统计； （18）病情改变未按要求随时统计（时间具体到小时、分钟），病危患者天天最少统计一次，病重患者每两天最少统计一次； （19）缺法定传染病疫情汇报统计； （20）抢救病人缺抢救统计； （21）抢救统计记述不清（病情改变情况，抢救时间及方法）或缺参与抢救人员姓名及专业技术职称； （22）缺死亡讨论综合意见统计； （23）缺交接班统计； （25）缺整页病历统计，造成病案不完整； （26）缺特殊检验、诊疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）； （27）自动出院，放弃诊疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字； （28）死亡通知书未通知死者家眷尸体解剖事宜及死者家眷未签字； （29）在病历中模拟或替换她人署名； （30）缺对诊疗诊疗起决定性作用辅助检验汇报； （31）新开展手术及大型手术缺乏由科主任或授权上级医师审签； （32）凡做病理检验者，缺病理汇报； （33）对诊疗不清、疑难、疗效不佳病历，缺副主任以上医师或科主任查房统计； （34）住院超出二十四小时，缺入出院统计或死亡统计； （35）产科无婴儿出院统计，无新生儿脚印； （36）对上级医师查房、会诊、术前统计不立即，病情改变无分析者; （37）符合乙级病历一票否决者。 ?重度缺点：? （1）主诉、现病史、体检相关键遗漏或主观臆断编造，造成诊疗错误或影响诊疗、抢救；? （2）含有三条中度缺点者； （3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等统计；? （4）缺病历首页、住院病历、入出院（死亡）统计、病程统计之一项；? （5）手术无术前谈话签字统计、术前小结、麻醉统计、手术统计、术前术中护理统计、术后病程统计、术后医嘱之一项；? （6）致残手术、首次开展重大手术，无患者或家眷签字同意手术未汇报医院领导同意者；? （7）有显著篡改病历痕迹者；? （8）缺注册医师书写或署名入院统计； （9）对上级医师指示医嘱未能实施或实施错误对病人造成不良后果者； （10）符合丙级病历一票否决者。 2、诊疗缺点? 轻度缺点：? （1）疑难病例未立即会诊，但未影响诊疗者；? （2）次要诊疗或合并症遗漏，未影响诊疗者；? （3）次要诊疗依据不全者； （4）应邀会诊科室接到会诊通知单未按要求时间完成会诊，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者； （5）申请单书写不规范，申请目标不明确，造成误检、漏检者。? 中度缺点：? （1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊疗时机； （2）非疑难病症超出一周诊疗不明，未上报上级医师或按诊疗规范组织会诊或上报；? （3）