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医院感染管理质量评价标准(试行)
评 价 标 准 及 内 容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
总 分
150
一、组织管理
10
1、依据卫生部《医院感染管理规范》(下简称“规范”)建立健全医院感染管理三级组织。
(1) 成立医院感染委员会,在院长和业务院长直接领导下开展工作。
(2)300张床位以上医院须独立设置医院感染管理科;300张床位以下医院应配置医院感染专职人员。
(3)各科室成立医院感染管理小组,由科主任负责。
2、合理配置医院感染专职医、护、技人员(1000张床位以上不得少于5人;500~1000张床位不得少于3人;300~500张床位不得少于2人;300张床位以下不得少于1人;基层医疗机构必需有兼职人员负责。
3、医院有医院 感染管理体计划、年度工作计划、年工作总结,有医院感染管理委员会会议制度并相关统计。
4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考评范围。
3
3
2
2
查文件及资料。组织机构不健全不得分;300张以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分;科室无医院感染管理小组扣1分。
查资料及现场调查。专职人员数不达标扣2分;人员配置不合理扣1分;基层医疗机构无固定兼职人员不得分。
查资料、统计。缺1项扣0.5分。
查资料及统计。无资料及统计扣1分。
二、制度建设
5
评 价 标 准 及 内 容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
医院制订医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院关键科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发汇报控制制度、抗感染药品管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时紧急预案及相关预防控制方法、职业暴露防护制度。
5
查资料。
缺一项扣0.5分。
三、培训和考试
18
有医院感染管理知识培训计划及专题经费。
2、专职人员必需持有省级以上卫生行政部门颁发“医院感染
管理专业岗位培训证书”,参与继续医学教育每十二个月不少于15
课时;三级以上医院专职人员每十二个月必需接收一次国家级
“医院感染管理”继续教育。
3、新上岗职员医院感染基础知识培训时间不得少于3课时;全院医务人员参与医院感染继续教育培训时间不得少于6课时。
4、医院各类医务人员医院感染管理基础知识知晓程度达80%以上。
5、医务人员严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
2
2
2
6
6
查资料。无培训计划扣1分;
无专题经费扣1分。
查培训证及学分证。未参与培训扣1分;继续教育课时不达标扣1分。
查资料、查统计。无培训资料扣1分,无培训统计扣1分。
现场考试。抽医、护、技各1人,主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣1分。
现场考试。抽医、护、技各2人考操作,1人不合格扣1分。
评 价 标 准 及 内 容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
四、医院感染监测
25
1、医院感染病例监测
(1)医院感染病例监测。
(2)医院感染发病率:一级医院<7%;二级医院<8%;三级医院<10%
(3)开展医院感染漏报率调查,调查样本量不少于监测病人数10%,漏报率<20%
(4)每个月对监测资料进行汇总分析,每三个月对监测资料进行评定,每十二个月进行总结。
(5)立即发觉医院感染流行或暴发趋势,并采取正确调查和控制方法。
2、医院感染目标性监测或专题研究
医院每十二个月开展1~2项目标性监测或医院感染专题研究。
3、环境卫生学监测
按《规范》要求,对关键部门每个月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测。
4、消毒灭菌效果监测
(1)压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌:必需每锅进行工艺监测,每包进行化学监测,每个月进行生物监测;预真空压力蒸汽灭菌器天天灭菌前必需进行B—D试验。
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2
2
1
4
4
7
3
查监测资料。
未开展不得分;
未开展不得分;
示开展不得分;
缺一项扣1分;
未做到扣1分。
查监测资料或研究资料。
无资料不得分。
查监测资料。随机抽查四个科室,缺1项扣2分,缺1次缺1分。
查资料。缺一项监测扣1分;缺生物监测不得分。
评 价 标 准 及 内 容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
(2)无菌物品、灭菌剂每个月监测一次,灭菌剂浓度每七天监测1次。
(3)消毒物品、使用中消毒剂每三个月监测1 次,氯 、溴消素剂毒浓度每日监测1次。
5、灭菌合格率100%
2
2
2
查资料。未监测不得分。
查资料。未监测不得分。
查资料。不规范扣1分;不达标不得分。
五、加强对关键部门医院感染管理
55
包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、消毒供给室等11个关键部门。
每一关
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