五、质量控制内容及标准.docx

五、放射科(MRI、普放)质量控制内容及标准 ( 一 ) 科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。 执业医师、技师、护士无超范围执业 无虚假、违法医疗广告。 2、 建立健全各项规章制度和岗位职责。 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。 重点包括诊断报告书写制度 :X 线及操作机保养制度 ; 差错事 故登记及分析制度 ;财产保管及经济核算制度 ; 交接班制度 ; 仪器使用、校准及维护保养制度 , 试剂管理 , 危险品及废弃物 管理 , 教育培训制度 , 信息反馈制度 , 安全防护管理制度 , 报 告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度 , 集体读片制度 , 会诊制度等。 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重 点是《中华人民共和国执业医师法》 、《中华人民共和国传染 病防治法》 、 《医疗事故处理条例》 、《医院工作制度》 、《突发 公共卫生事件应急条例》 、《医疗废弃管理条例》 、《医院传染 管理办法》以及《放射诊疗管理规定》 。 3、 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗 护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案 ( 医疗和非医疗事件 ) 及医 疗救援任务。 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并 组织实施。 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育 进行考评。 6、科主任 / 学科带头人的专业技术水平领先。 科主任 / 学科带头人具备承担县市级以上 ( 含县市级 ) 继 续教育项目或科研的能力。 科主任 / 学科带头人在本专业县市级以上 ( 含县市级 ) 学 术组织任委员以上职务。 患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行 业规范的要求。 2、患者投诉与纠纷处理 科室应建立投诉渠道 , 并有专人负责处理投诉纠纷 , 并 有记录及整改意见。 3、就诊环境管理 科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 保护患者的隐私 , 尊重民族习惯、宗教信仰。 4、严格执行查对制度 , 准确识别患者的身份。 在各类诊疗活动中 , 必须严格执行查对制度 , 应至少同时 使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。 建立使用患者“腕带”作为标示 , 便于实施操作及其他诊 疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 5、主动报告医疗安全 (不良)事件, 重视临界事件保证医疗质 量。 (1) 医护人员应主动报告医疗安全 ( 不良)事件。 (2) 针对患者疾病诊疗 , 为患者及其家属提供相关的健康知 识教育 , 协助患方对各种影像 / 造影照射前期准备工作作出 正确理解与选择。 主动邀请患者参与医疗安全管理 , 尤其是患者在接受相 关检查时。 急诊放射质量控制与持续改进 加强急诊放射质量管理 , 不断提高急诊放射质量。 科室应设置相对独立的急诊放射场所 , 医护人员相对固 定 , 独立排班。 急诊放射项目能 24 小时满足临床需要。急诊影像检查结 果报告时间w 30分钟。急诊床旁影像 30分钟内到达现场， 及时完成影像检查。 不断开展新的急诊放射项目 , 满足临床急诊需要。 急诊放射应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复 检、发放及登记。 急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求。 急诊放射的安全防护和医院感染防控符合临床影像安全 防护和医院感染防控要求。 临床影像质量控制与持续改进 1、实行影像全程质量管理 , 确保影像检查质量 影像照射钱质量控制 : ①科室应制定各项影像检查项目 患者准备须知 , 并在预约时告知患者及相应临床科室 ; ②特 殊检查项目预约时间不超过 48 小时③科室对临床医师影像 检查申请单进行审查；④做好影像的药物、试剂过敏等突发 事件的抢救预案。 影像照射期间质量控制 : ①科室制定各专业影像操作流 程 ； ②影像技术人员应严格执行影像标准流程 ； ③科室负责 对影像程序进行评审和确认。 影像照射后质量控制：①影像照射结果的审发布、评价和 解释由专人负责 ； ②影像照射后相关放射药品或其他医疗废 弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处 理; ③影像 / 造影完毕后设备应回复起始功能状态。 建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析有登记 分析记录。重视临界事故 , 技师组织讨论