肺炎的临床路径使用表.doc

精心整理 二、社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 社区获得性肺炎 (ICD-10 ： J15.901) 患者姓名 ：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 标准住院日： 7-14 天 时 住院第 住院期 出院 间 1-3 天 间 日 主 □ 询问病史 □ 上级医师查 □ 完成 要 及体格检查 房 出院小 诊 □ 进行病情 □ 核查辅助检 结 疗 . 初步评估 查的结果是否 □ 向患 工 □ 上级医师 有异常 者交待 作 查房 □ 病情评估，维 出院后 □ 评估特定 持原有治疗或 注意事 病原体的危 调整抗菌药物 项 险因素，进行 □ 观察药物不 □ 预约 初始经验性 良反应 门诊复 抗感染治疗 □ 住院医师书 诊日期 □ 开化验单， 写病程记录 完成病历书 精心整理 写 重 长期医嘱 长期医嘱 出院医嘱： 点 □ 呼吸内科 □ 呼吸内科护 □ 出院 医 护理常规 理常规 带药 嘱 □ 一～三级 □ 一～三级护 □ 门诊 护理（根据病 理（根据病情） 随诊 情） □ 吸氧（必要 □ 吸氧（必要 时） 时） □ 抗菌药物 □ 抗菌药物 □ 止咳、祛痰剂 □ 止咳、祛痰 （必要时） 剂（必要时） □ 根据病情调 临时医嘱 整抗菌药物 □ 血常规、尿 临时医嘱 常规、大便常 □ 对症处理 规 □ 复查血常规 □ 肝肾功能、 （必要时） 电解质、血 □ 胸片检查（必 糖、血沉、 要时） CRP、感染 □ 异常指标复 性疾病筛 查（必要时） 精心整理 查 □ 病原学检 查及药敏 □ 胸片、心电 图 □ 血气分析、胸部 CT、血培养、B 超、D-二聚体、血脂、血尿酸、心肌酶（必要时） □ 对症处理护 □ 介绍病房理 环境、设施和工 设备 作 □ 讲解入院需知 □ 入院护理评估，护理计 划 □ 观察患者情况  □ 病原学检查 （必要时） □ 有创性检查 （必要时） □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意咳嗽、咳 痰等病情变化 □ 观察治疗效果、各种药物作用和副作用 □ 生活和心理护理  □ 指导 患者办 理出院 手续 □ 出院 宣教 精心整理 □ 留取各项检查标本，用  □ 疾病相关健 康教育 药指导 □ 进行戒烟、 戒酒的建议 和教育 □ 协助患者 完成实验室 检查及辅助 检查 病 无□有，原情 因：  □无□有， 原因： □无□有， 1. 原因： 变 1.  2.  1. 异 2.  2. 记 录 护 士 签 名 医 师 签 精心整理 名