流行性感冒个案调查使用表.docVIP

v1.0 可编辑可修改 流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一般情况 姓名： ，若为 14岁以下儿童，家长姓名： 。 性别 （1）男 （2）女 口 年龄（岁）： 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆（ 6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （ 9）工人 （10）民工 （11）农民（ 12）牧民 （13） 渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （ 16）家务及待业（ 17）其他： （18） 不详 口口 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （ 6）大学及以上 （7）不详 口 现住址： 户口地： 工作（学习）单位： 联系人： 联系电话： 2. 发病情况 发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 发病地点： 初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 诊断医院： 住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （ 3）其他 口 3. 临床资料 1 v1.0 可编辑可修改 发热持续 天 口口 最高体温 ℃ 口口 . 口 有无如下症状 发热 （1）有 （2）无 口 畏寒 （1）有 （2）无 口 乏力 （1）有 （2）无 口 咳嗽 （1）有 （2