健康的自测问卷.doc

健康体检自测问卷 （试行） 一、  基本信息 姓名： 性别： □男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证号： 民族： □汉族 □少数民族 出生地： 省 市 县 婚姻状况： □未婚 □已婚（含同居） □丧偶 □离异 □其他 文化程度： □小学及以下 □初中 □高中 □中专及技校 □大学本科 / 专科 □研究生及以上 职业：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □退（离）休人员 □其他 医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保 □新农合医保 □其他 □ 无 联系电话： 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？  A.是  B.否 1-1 请选择疾病的名称： （可多选） A. 高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 病 N 精神疾病 O.其他  D.外周血管病 J. 骨质疏松  E.心力衰竭K.痛风  F.糖尿病L.恶性肿瘤  G.肥胖症 M. 风湿免疫性疾 1-2  请确定所患的恶性肿瘤名称  : A. 肺癌J.胰腺癌  B.肝癌 K.骨癌  C.胃癌 L.膀胱癌  E.食管癌 M. 鼻咽癌  F.结直肠癌 N.宫颈癌  G.白血病 O.子宫癌  H.脑瘤 P.前列腺癌  I.乳腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 1-3 您的父亲是否在 55 三、健康史 -现病史  T.其他 岁、母亲在  65 岁之前患有上述疾病吗？  A.是  B.否 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否 2-1 请您确认具体疾病或异常的名称： （可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压  B.脑卒中  C.冠心病  D.外周血管病  E. 糖尿病  F.脂肪肝  G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡  I.幽门螺杆菌感染  J.胃息肉  K.肠道息肉  L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘  N.慢性胰腺炎  O. 骨质疏松  P.慢性肝炎或肝硬化  Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病  S.类风湿性关节炎  T.前列腺炎或肥大  U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（  HPV）感染  W.血脂异常  X.尿酸升高  Y恶.性肿瘤  Z.其他 2-2  请确定您所患的恶性肿瘤名称  : A. 肺癌  B.肝癌  C.胃癌  E.食管癌  F结.直肠癌  G.白血病  H.脑瘤  I.乳腺癌 J.胰腺癌  K.骨癌  L.膀胱癌  M. 鼻咽癌  N. 宫颈癌  O.子宫癌  P.前列腺癌  Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 岁。 四、健康史 -过敏史 3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否 3-1 请选择过敏源？（可多选） A. 青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶 G.海鲜 H.花粉或尘螨 I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他 五、健康史 -用药史 4.您是否长期服用药物？（连续服用  6 个月以上，平均每日服用一次以上）  A.是  B.否 4-1.您长期服用哪些药物？（可多选） A. 降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药）  D.降尿酸药  E.抗心律失常药  F.缓解哮喘药物 G.解热镇痛药（如布洛芬等）  H.强的松类药物  I.雌激素类药物  J.利尿剂  K.镇静剂或安眠药 L.中草药  M.避孕药  N.抗抑郁药物  O.其它 六、健康史  -手术史 5.您是否因病进行过手术治疗？  A.是  B.否 5-1.请您选择手术的部位？（可多选） A. 头颅（含脑）  B.眼  C.耳鼻咽喉  D. 颌面部及口腔  E.颈部或甲状腺  F.胸部（含肺部） G.心脏（含心脏介入  H.外周血管  I.胃肠  J.肝胆  K.肾脏  L.脊柱 M. 四肢及关节  N.膀胱  O.妇科  P.乳腺  Q.前列腺  R.其它 七、健康史 -月经生育史 6.您第一次来月经的年龄： 岁 7.您是否绝经？ A.是 B.否 7-1.绝经年龄： 岁 8.您的结婚年龄： 岁 9.您是否生育过？ A.是 B.否 9-1.初产年龄： 岁 ,生产 次 ,流产总次数 次 9-2.您的孩子是母乳喂养吗？ A.是 B.否 9-3.哺乳时间 月 9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？ A.是 B.否 9-5.您是否曾患有妊娠高血压？ A.是 B.否 八、躯体症状（最近 3 个月） 10. 您感觉身体总体健康状况如何 ? A.好 B.一般