医学教学课件：肝脏外科.ppt

*/85 肝转移癌 */85 原发性肝癌早期无特征性 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。 */85 中晚期的临床表现 ①肝区疼痛　为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 ②肝脏肿大　肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。 */85 中晚期的临床表现 ③血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。 ④门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。 ⑤黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。 ⑥全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 发热常见，但抗生素无效。 ⑦伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 ⑧转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。 */85 肝癌腹水，腹壁静脉曲张 */85 并发症 上消化道出血: 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。 */85 诊断 中年以上，有肝病史，非特异性上腹不适、乏力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。 应定性、定位检查: AFP:相对专一性。可用于普查。≥400ng/ml持续4周，或≥200μg/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。AFP异质体。 铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。 肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。 肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。 */85 肝胆胰疾病的影像诊断 B超(2-3cm)，r-闪烁照相及核素肝扫描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节。 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。 超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。 */85 临床诊断标准 AFP放免测定大于或等于400ug/L，持续4周，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。 影象学检查肝内有实质性占位性病变，能排除肝血瘤和转移性肝癌并符合下列条件之一者⑴AFP大于或等于200ug/L；⑵典型的原发性肝癌影象学表现；⑶无黄疸而γ-GT等酶学明显升高；⑷其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在血性腹水中找到癌细胞；⑸明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化。 */85 肝癌的鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿 肝旁肿瘤 肝良性占位 */85 肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。 必须改变千百年来“等”病人的作法。 拓宽诊断思路。 半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。 思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。 */85 肝癌CT图 */85 治疗 全国15813例统计分析，5年生存率50％以上 吴孟起报告313例，5年生存率75％ 我国原发性肝癌治疗的三个阶段 50～60年代 大肝癌切除 70～80年代 小肝癌切除 80～90年代 大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则: 早期手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。 */85 治疗方案 首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉插管化疗 32P微球标记内照射治疗 导向治疗多弹头射频治疗(RF) 无水酒精注射 (PEI) 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) 中西结合、免疫治疗、基因治疗 */85 */85 */85 */85 手术治疗 手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。 术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。 规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，巨大肝肿瘤切除术 。 肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。 */85 手术 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无