农村社区居民对乡镇、村医疗卫生机构服务的满意度调查表.docVIP

农村社区居民对乡镇、村医疗卫生机构服务的满意度调查表 您好，我是杭州医学院的学生，为了全面了解新医改后农村及社区卫生服务的情况，及时反映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议和意见，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快！ Q1：1、您的性别是 ○A、男 ○B、女 Q2：2、您的年龄 ○A、18岁以下 ○B、19-39岁 ○C、40-59岁 ○D、60岁以上 Q3：3、您文化程度的是 ○A、小学 ○B、初中 ○C、高中、职高、中专 ○D、专科 ○E、本科 ○F硕士及以上 Q4：4、您享用的医疗费用支付方式是 ○A、城镇居民基本医疗保险 ○B、城镇职工基本医疗保险 ○C、新农村合作医疗 ○D、公费医疗 ○E、商业医疗保险 ○F、全自费 ○G、其它（请注明） Q5：5、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是: ○A、医院 ○B、社区卫生服务中心(站) ○C、乡镇卫生院 ○D、私人诊所 ○E、其他医疗机构 Q6：6、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）： ○A、医疗技术好 ○B、卫生服务质量好 ○C、医疗设备完善 ○D、价格适合 ○E、卫生机构信誉好 ○F、方便到达 ○G、其他 Q7：7、您到居住区内的乡镇、社区卫生服务中心(站)就诊是否万便 ？ ○选项2 ○A、很近，很方便 ○B、距离刚好、适中 ○C、有点远，但还可以 ○D、太远了，不方便 Q8：8、您在乡镇、社区卫生服务中心(站) 就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？ ○A 、非常满意 ○B、满意 ○C、不满意 ○D、非常不满意 Q9：9、您在乡镇、社区卫生服务中心(站) 就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？ ○A 、非常满意 ○B、满意 ○C、不满意 ○D、非常不满意 Q10：10、您在乡镇、社区卫生服务中心(站) 就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？ ○A 、非常满意 ○B、满意 ○C、不满意 ○D、非常不满意 Q11：11、您在乡镇、社区卫生服务中心(站) 就诊时，对基本药品供应的满意度如何？ ○A 、非常满意 ○B、满意 ○C、不满意 ○D、非常不满意 Q12：12、您对乡镇、社区卫生服务中心(站) 的收费情况的满意度如何？