【2019年整理】水、电解质与酸碱平衡紊乱.docxVIP

第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱 【体液容量及分布】 体液：水+溶质约占体重60% ;分为：细胞内液（ICF） 40% ,细 胞外液（ECD 20%，包括组织间液15%、血浆5%。 体液的电解质成分 ECF(mmol/L) ICF(mmol/L) + Na 142 + Na 10 + K 4 + K 140 - Cl 110 - Cl 3 - HCO3 24 - HCO3 10 Glu 3 Glu 2.5 OSM = 300mOsm/L，主要通过H2O白由通过调节 Urea白由通过调节OSM = 300mOsm/L,渗透适应，防止水过多移动 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别， 细胞外液中阳离子以 Na+为主，其次为Ca2+；阴离子以Cl-最多，HCO3一次之。细胞内液 阳离子主要是K+,阴离子主要是HPO42一和蛋白质离子。 【体液的渗透压】 1、 决定水通过生物膜（半透膜-细胞膜、血管内皮）扩散（渗透）程度。 2、 取决于体液中溶质的分子或离子数目。 正常血浆渗透压： (mOsm/L ) =2 x[Na (mmol/L )+ K (mmol/L )]+ BUN (mg/dl ) /2.8+Glu (mg/dl ) /18 第一节水平衡紊乱 一、容量不足 【病因及发病机制】 水的摄入与排出 日常摄入量(ml/day) 日常排出量(ml/day) 饮水 1300 尿 500-1500 饮食含水 900 肺 250-350 体内氧化反应 300 皮肤 350-700 粪便 50-200 合计 2500 合计 2500 水平衡调节方式 1、渗透压调节：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激。 血容量调节：肾脏一血管紧张素一醛固酮。 分类 1、真性容量不足(脱水)： “脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容 量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠 丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、 等渗性脱水。分肾性、非肾性。 2、不伴体液丢失容量不足 ⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；⑶ 严重低蛋白血症：急性胰腺炎等。 【临床表现及诊断要点】 1、 病史失水的原因。 2、 临床表现口干乏力，坐卧位△舒张压A 10mmHg。 3、 实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等。 【治疗】 1、 处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。 2、 补液种类和效果： 5%GS1L=血容量75ml ; 0.9%NS1L =血容量200ml ;胶体更 多。 3、 补液量： 失水量（ml ） = △比容/原来比容x体重（kg）x0.2 x1000。 正 常比容：男0.48,女0.42。 应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2?2/3 ,老年 或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿。 二、容量过多 定义：指体内总水量过多，常伴高钠，但循环血容量可能正常或 降低。 【病因及发病机制】 1、 细胞外液再分布异常：见于各种原因引起的水肿和浆膜腔积 液，循环血容量可降低，刺激口渴中枢促进 AVP等分泌增多，加重 水钠潴留。 2、 水钠排泄减少：如肾衰、原发性醛固酮增多症等。 【临床表现及诊断要点】 原发病表现突出，加上血钠和渗透压检查不难诊断。 【治疗】 1、 限制水钠摄入 钠摄入控制在5?6g/d。水少于前日出水量500ml。 2、 增加水钠排出 ⑴味塞米：20 ~40mg 口服，最大每天为100mg。也可静脉用。 每天不超过400?600mg。 ⑵甘露醇：20%甘露醇250?500ml静脉滴注，增强利尿效果 和消除组织水肿。 3、 增加组织间液回流 血浆白蛋白低于30g/L时，可适当补充白蛋白，10?40g，但 半衰期短（4 ~ 6h ）,提高胶体渗透压有限，毛细血管通透性增高时 可进入组织，需慎重。 第二节电解质平衡紊乱 一、低钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度＜ 135mmol/L ，伴血浆渗透压下降 分低血容量和正常血容量低钠血症。 【病因及发病机制】 1、 低血容量低钠血症 主要原因是丢钠多于失水，常见于 ： ⑴肾外丢失：大量胃肠液丢失的患者 ⑵ 经肾丢失：1.利尿，2.手术后早期，脱盐作用，尿钠高。 2、 正常血容量低钠血症 ⑴ 大量饮水、输液的患者钠可以被稀释 ⑵肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致 钠过度稀释。 ⑶肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH ）。 ⑷ 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等。 ⑸ 也见于应用某些药物（氯磺丙月尿，卡马西平，长春新碱，氯 贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等） 【临床表现及诊断要点】 可有恶心、呕吐、乏力，意识改变、昏迷等。血钠降低。 【治疗】