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授 权 委 托 书
委托人： （委托人需注明姓名、性别、身份证号码）
姓名： 等 人（委托人姓名、性别、身份证
号码见附表）
受委托人（基本情况） ：
姓名： _______ 身份证号码： _________________________
工作单位： ____________________ 职务： ___________
联系电话： ______________ 手机号码： _____________
现承诺所提交材料均真实有效， 并委托上述受委托人在委托
人申请护士 _________注册的卫生行政许可事项中， 作为我方代理
人。
代理人的代理权限为： 代为提出许可申请， 代为提交申请材
料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，
代为领取证照， 。
机构盖章：
委托人（签名） ： 等 人见附表
受委托人（签名） ：
年 月 日
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授 权 委 托 书 附 表
医疗机构名称（加盖机构公章） ：
序号 委托人姓名 身份证号码 委托人签字
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（行数不够可增加） 填表日期： 年 月 日
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