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上海长征医院卫生技术人员进修申请表 卫生技术人员进修 申 请 表 进修科室 选送单位 姓 名 性 别 出生年、 月、日 最高 学历 政治 面貌 现从事 专业 职 称 从事本 专业年 限 工作 时间 申请进 修专业 进修 期限 取得医 师执 业证书 时间 医师 资格 证书 编号 医师执 业 证书编 号 执业 类别 执业范 围 现在工作 单位及地 址 邮 编 手机 号 固定 电话 起 止 年 月 学校名称  ,- 起 止 年 月 工作单 位名称 职务 本 人 政 治 表 现 本 人 政 治 表 现 请者签名 选 送 单 位意 见 选 送 单 位 意 见 填表说明 负责人签字（必需）: 部门 ： （单位盖章） 日期： 年 月 日 为保证进修生质量，根据本院要求，此 表必须由派送单位人事部门签署意见后加 盖单位公章寄出。并附：申请人毕业（学历） 证书，以及医师（护士执照）资格证书、医 师（护士）执业证书等的复印件。证书不全 者将无法办理进修登记。本表有效期两年。 收信地址：上海长征医院医教部教务科 邮编：200003 潘碧波收信人： 潘碧波 电话：021