昏迷病人的诊断与处理.ppt

昏迷病人的诊断与处理;昏 迷;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;昏迷的解剖生理基础;昏迷的病因分类 ;昏迷的病因分类;昏迷的病因分类;昏迷的病理生理;昏迷的分类及临床表现;去脑强直亦称去大脑综合征，提示中脑红核与下丘结构的联系中断。患者意识障碍与去大脑皮层综合征相似。四肢强直性伸展、颈后仰呈角弓反张状为去脑强直的特殊表现。常伴有全身抽搐和呼吸不规则。若病情好转，可转化为去大脑皮层综合征，否则，昏迷加深、四肢弛缓，则提示病变已波及脑桥以下，预后不良为濒死阶段。 过度昏迷：或称脑死亡，多是由深昏迷发展而来。全身肌张力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全依靠人工呼吸及药物维持生命。 醒状昏迷：是指意识内容丧失而觉醒状态存在的一类特殊类型的意识障碍。临床表现双眼开闭自如，双眼球及肢体均可有无目的活动，不能说话，对外界各种刺激均无反应。大脑皮层下的多数功能和自主神经功能保存或病损后已恢复。包括去大脑皮层状态、无动性缄默症和持续性植物状态。;去大脑皮层状态（decortical state)：患者能睁、闭双眼或凝视、无目的眼球活动，其表现貌似清醒。因双侧大脑皮层广泛性病损故意识内容丧失（呼之不应，缺乏表情，思维、记忆、语言、情感等均障碍），但是由于中脑及脑桥上行网状激活系统未被损及，所以患者仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。又因丘脑功能尚好，患者偶尔出现无意识自发性强笑或哭叫及痛、温觉刺激的原始反应。咀嚼和吞咽也是无意识动作。瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均较活跃，双侧Babinski征阳性。患者双上肢呈屈曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。 无动性缄黙症（akinetic mutism)：主要表现为安静卧床缄默无语。一般躯体呈屈曲状，上肢较明显，如四肢均呈明显的屈曲，提示预后不??。肌张力增高，病理反射阳性。眼睑能睁开、眼球有追随动作，有原始咀嚼活动。临床表现上无动性缄默症与去皮层状态很难区别，因二者均表现觉醒状态，特别是当大脑弥漫性病变累及脑干等部位时，以上两种症状可同时存在。 持续性植物状态(persistent vegetative state, PVS)：临床上将大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的昏迷状态称为植物状态，其表现为患者智能活动丧失；眼睑开闭自如，眼球无目的转动；随意运动功能亦丧失，但可有吞咽、咀嚼、磨牙；无自发言语和不能理解他人语言；二便失禁不能自理；脑电图在早期可呈平坦，后期为慢波。持续三个月的植物状态即为PVS。;昏迷患者的诊断步骤;病史采集 病史采集对昏迷原因的判断有极为重要的意义，个别患者经详细询问病史后即可作出病因诊断，所以应向家属或陪伴者询问以下内容 ： 昏迷发生的急缓，在什么状态下发生的，以及伴随症状； 昏迷是首发、主要症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者，则昏迷之前必定有其他征象，可帮助病因诊断； 有无外伤史或其他意外； 了解昏迷现场有无呕吐、中毒旁证和室内空气状况； 询问患者职业、家庭状况，有无中毒可能或服用毒药物可能； 既往史的了解，有无癫痫、高血压、糖尿病和肝肾肺等病史，以及治疗经过； 了解从昏迷到目前的处置情况。;一般状态的检查 体位：去脑强直时，角弓反张姿势；去皮层强直时，上肢内收屈曲，下肢伸直。 脉搏：明显的脉缓时应考虑房室传导阻滞或Adams-Stoke综合征；颅内压增高时，患者的脉搏缓慢而有力。 血压：急剧的血压上升，可见于高血压性脑病、高血压性脑出血、椎基底动脉血栓形成等。血压急剧下降则要怀疑由于心肌梗死而致心源性休克，另外也可见于外伤性内脏出血、肺梗死、糠尿病性昏迷等，亦可见于药物过敏、镇静剂及安眠药中毒等。 呼吸：要注意呼吸频率、节律和深度。脑出血者的呼吸深而粗，并带鼾声。颅内压增高或脑干病变时，呼吸缓慢而不规则，或呈周期性呼吸。脑的不同部位损害时可出现特殊的呼吸型式，有助于推断脑功能损害的范围和程度。;体温：在昏迷前就有发热的活，要考虑中枢神经系统感染或身体其他部位的感染。急速昏迷，以后引起发热、体温增高者，应考虑丘脑下部体温调节中枢的障碍，此外脑干部出血、椎基底动脉血栓形成时也容易引起昏迷和发热。高热而无汗应考虑是否有抗胆碱能药物中毒的可能。体温过低可见于酒精中毒、低血糖、巴比妥类药物中毒、脱水或末梢循环不全。 皮肤与粘膜：要注意皮肤的颜色、发汗、浮肿或外伤等。缺氧时表现为皮肤发绀，一氧化碳中毒时皮肤呈樱桃红色，皮肤颜色苍白多见于休克、贫血、心功能不全、肺功能不全及尿毒症等。 口臭：呼气时的气