护理文书写作规范要求..ppt

宁可食无肉,品百盾无竹。无肉令人度。 无竹令人俗 护理文书书写視范及要求  新 规。拼弃“无用功” 范 表格式护理文书 指医护记录互补、统 导。留有一定余地 思。专科护理记录单 想  把把 护士全面减 时护 负 间士 还还 给给 护病 士人  内容结构 基本要求 体温单填画要求 医嘱单记录要求 ■四、病危(病重)患者护理 记录要求 ■五、手术清点记录要求  全无西,本雪无竹,克 竹令人俗 基要 人写然,者得 根据卫生部《病历书写基砰親 (200)》及《卫生部办公厅美于在 医疗机构推行表格式护理文书的道 知》(卫办医政发2m0m25号)文件 要。  全无西,本雪无竹。无西令人 竹令人俗 人海写,者得不可品。 2护士需要慎写、书写的护理文书包括:体温单 医嘱、病危(高重)息者护理记录单、手术 清点记最单。 3护理文书一律使用蓝黑蛋水笔书写。 4护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日飙用羊一月一日,时间乘用2小时制,具体 到分钟。 5护貍文书记录睿泫当客峴、真实、准确、及 时、親范。  全无西,本雪无竹。无西令人 竹令人俗 人海写,者得不可品。 客晛:就是病人所息族病实实在在 反鴃出泉的间容。 真实是把对高人的观察、护理指施, 用医喾术语描述,真实记最。 唯确:指记最的时间,向容及可靠程度上真实无银,尤 其病人的诉。 A时:妒還记录必领及时,不得龅延或提早,更不能隔 记,保证纪录的时性 舰范:眉怛,頁码须首先慎写,各种记最、护理表遜 项填写,避凫遗谒,记最液犊不留空白,每项记最后 签会名  全无西,本雪无竹。无西令人 竹令人俗 人海写,者得不可喜 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字 工銮,字迹隋晰,表述痕确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出現错字时,用飘横线蝈在错字上,留 原记录隋、可辨,开淮明兮改时间,修改人签名。不得 泉用訓、粘、涂等方陂掩凰或去除原来的字迹。上般护望 人员有审查修改下盤妒理人员书写的记最的贵任。修改紂 用红色水笔修改开签名及时间 进200-09-10,:00,明 (如惠者10:00装食质200ml)。 每頁版面修改飘不巃过雨处,舌则由原来笔迹者重抄( 重新打印)。  全无西,本雪无竹。无西令人 竹令人俗 人海写,者得不可品。 °8,实司护士、试用期护士、未取得护士资着证书或 未盤淮册护士书写的护貍记最,应由砗医疗机构具 省合法执业资糌的护士审阅并签名,需修改时用红 色笔修改并签名及时间。 °:明(有合法执业资撸者)/熄(未取得合法 执业资糌者),记录有错俣需修改时 造2m0-40-22,:00,恭明 b:者阳0:00葉食漉质出0Qm!景呗/李息 9进兮护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力 后方可书写护捏文书。  枕二、体温单填画要 人在态 1体温阜项目分苟楣栏、一般項目拦、笪 命体征給制祖、特殊顶目栏。 2各項目裎除特殊要菰和说明外,怕应使 用同色笔书写。 3字除特殊明外,帕使用阿推伯数字 永述,不书写计量单筐。 4体温单填写、给画过程中出现错误时应 重斯书写。