上海长征医院卫生技术人员进修申请表1.docxVIP

卫生技术人员进修 申 请 表 进修科室 姓 名 选送单位  姓 名 性另U 出生年、月、日 最高学历 政治面貌 现从事专业 职 称 从事本专业年限 工作时间 申请进修专业 进修期限 取得医师执 业证书时间 医师资格 证书编号 医师执业 证书编号 执业类别 执业范围 现在工作单位及地址 邮 编 手机号 固定电话 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 经 历 起 止 年 月 工作单位名称 职务  本人政治表现 本 人 专 业 水 与 进 修 的 或 要 求 申请者签名 选 送 单 负责人签字（必需）： 位 意 部门： （单位盖章） 见 日期： 年 月 日 填 为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后 加盖单位公章寄出。并附：申请人毕业（学历）证书，以及医师（护士执照）资格 表 证书、医师（护士）执业证书等的复印件。证书不全者将无法办理进修登记。本表 说 有效期两年。 明 收信地址：上海长征医院医教部教务科 邮编：200003 收信人： 潘碧波 电话：021