康复科评定记录文本表格模板样本.doc

精心整理 运动疗法 (PT) 初期评定记录表 姓名： XXX住院号： XXXX 性别：男年龄： 68 职业： XXXX文化程度： XXX 利手：右手申请医师： XXXX申请时间： 2008-10-20 病情摘要： 缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢 抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195∕107mmHg后. 症状再次加重，查头颅 CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑 镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 脑梗死恢复期 2. 高血压 3 级极高危组 3. 高脂血症主要问题： 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度; 手Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力 2 级, 伸肌肌张力 1 级, 右下肢屈肌张力 0 级 , 伸肌 张力 1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 , 共 100 分，右上肢得分 27 分; 右下肢得分 23 分. 总分 50 分处 于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 , 卧→坐转移 , 坐位平衡 , 独 自站立各得  1 分，其它  11 项均不能完成。 (5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上 肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站 精心整理 到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3＋级，伸肌肌力 4－级，远端肌力 0 级 ; 右下肢近端屈肌肌 4－级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1＋级。治疗目标： 短期目标： 1. 改善关节活动度，能独立完成坐 - 站转移，站立平衡达到 3 级 长期目标： 1. 恢复或接近正常步态治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。 治疗师： XXX 日期： 2008-10-20 运动疗法 (PT) 中期评定记录表 姓名：XXX住院号： XXXXX 性别：男年龄： 68 职业： XXX文化程度： XX 利手：右手申请医生： XXX申请时间： 2008-11-21 治疗进展情况： 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动： 精心整理 肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立 位，臂可上举过头。 关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90 度达到 150 度. 踝关节背曲由 0 度到 5 度。 3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分， 4 分。现在 9 分，提高了 5 分。 4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ级，手 Ⅲ级，下肢Ⅴ级。 5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分，总分 50 分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。现在患者上肢得分 58 分，下肢得分 27 分，总分 85 分。比之前 提高了 30 分，现在处于Ⅲ级。 尚存在问题 ： 1. 肩、踝关节活动范围稍受限。 2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手 指，下肢Ⅴ级。 3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者得分， 9 分。 4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者得分 85 分。处于Ⅲ级，中度运动障碍。 阶段目标： 争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。 下步治疗措施： 患腿支撑负重训练 患腿伸髋训练 患足踝背曲训练 患侧上下肢协调性训练 在 0°~15°之间训练膝的控制能力 精心整理 坐 - 站转移训练 站立平衡训练 重心转移训练 双杠步行训练 室内步行 室内横向步行 单腿站立 上下楼梯训练