针刀临床误诊教训.docxVIP

针刀临床 2 例误诊教训 （ 210046）南京中医药大学第二临床医学院 李开平 众所周知， 针刀对腰突症和肩周炎疗效很好， 临床应用也比较多， 但满意的疗效来自正 确的诊断。这二个病是临床常见病 , 发病原因多种多样 , 稍有不慎 , 就会出现误诊，临床诊 断看似简单， 其实很复杂， 如果误诊而用针刀治疗不仅会因为疗效不好而影响针刀声誉， 而 且会延误病情。笔者在工作中遇到的 2 例误诊病例报告如下： 一、腰突症 1.病例简介： 患者 张×× , 男 , 42 岁，教师，主诉腰腿痛 2 年余，加重一周，以左侧腰背部 刺痛和 左下肢抽痛为主 , 自服芬必得效果不佳。查体 : 腰椎活动受限 , 腰前屈时左下肢疼痛加重 , L4- 5 椎体左侧压痛 , 并向左臀部放射 ,左下肢直腿抬高试验 (+), 加强 (+) ，心肺 (一)，腹部脏 器无异常， x 线片示 : 腰椎椎体骨质增生 ; CT 片示 : 腰椎椎体增生 , L4- 5,L5 ～ S1 椎间盘膨 出, 硬膜囊受压。遂按腰椎间盘膨出门诊针刀治疗 , 经 2 次治疗疼痛减轻 , 症状缓解。由于 患者工作繁忙， 暂中断治疗。 2 月后疼痛复发 , 不能平卧， 夜不能寝 , 再次来院求诊 , 针刀治 疗 3 次无效，再予针灸、拔罐、牵引亦无效，且症状越来越重。作 MRI 检查 , 见 T12 ～L1 节段脊髓内有一大小约 1.5×2.0× 1.5cm3 的肿瘤。后转上海治疗， 3 月后死亡。 2.该例腰腿疼痛的误诊 , 教训深刻 , 总结教训如下 : ( 1) 临床查体不全面 , 问诊不仔细 , 没有详细询问病史及疼痛的性质。该患者 , 如果进 行全面认真仔细查体 , 会引起警惕。该患者是左侧腰背部 刺痛，临床上大部腰椎病变导致腰 腿痛的疼痛性质刺痛的较少。对休息或夜间疼痛加重的患者 ,更要高度警惕肿瘤。 ( 2) 不能完全依靠 CT 检查。特别是可疑腰椎病或脊髓病变时 , 如病人经济情况许可尽 早作 MRI 检查 , 以免漏诊、 误诊。 以腰痛为首发症状就诊的患者 ,分急诊和慢诊两类 ,我们的 思维较局限 ,主要局限于常见病和腰椎局部病变。对以腰痛为首发症状的患者 ,不要被腰椎生 理性退变的影像误导 , 不仅要想到常见病和腰椎局部病变 ,更要想到内科一些疾病 ,特别是恶 性肿瘤和血液病。 要合理选择影像学检查 ,对影像结果可参考不可依赖。 X 线片、CT 及 MRI 各有所长 ,常规 X 线摄片能直接观察腰椎的骨性结构 ,能诊断出感染 肿瘤、滑脱等病变 ;CT 能清晰地显示椎管等骨性结构的形态大小 ,在一定程度上也可观察脊髓、椎间盘等非骨性结 构的变化 ,判断椎管有无占位性病变及其范围和性质， MRI 无电离辐射 ,能够从失状面、横断 面和冠状面显示多节段病变 ,对软组织具有很高的分辨率 ,其对骨性结构的分辨率较差 ,因而 不易观察小关节的肥大及侧隐窝的变化。应根据患者病情合理选择相应的检查 ,结合患者的 症状、 体征、参考影像结果 ,综合分析后才能确定疾病种类和性质。 临床工作中发现 :X 线片、 CT 在无下腰痛的人群中也有阳性改变 ,在有下腰痛的人群中提示阳性未必都有临床意义。 如 : 很多并无腰痛病史的中老年人体检结果提示骨质增生或腰椎间盘有不同程度的膨出或突出， 强直性脊柱炎患者的腰椎 CT 检查也可提示 L4～ 5 和 (或 )L5 S1 椎间盘有不同程度的膨出或 突出 ,但其下腰痛的发作有时与此并无关系，在确诊为腰椎间盘突出症的病例中 ,多数非手术 治愈的患者的复查 CT 结果显示突出物并未还纳。 因此 ,要正确评估影像学检查结果 ,当增生 的骨刺或突出的间盘属非致病因素时 ,不可过度治疗。 (3) 把握整体观念 ,不腰痛医腰。 人体是一个有机的整体。 临床上如果腰痛医腰 ,易漏诊或误诊 ,尤其对中老年患者 ,因为中 老年人群多具有感知迟钝、系统疾病多、症状不典型、个体差异大等特点。但该例患者 42 岁，应该算“年轻人” ，所以我们要全面了解与患者疾病有关的各种情况 ,对其他辅助检查结 果 ,如血、尿、便常规 ,肝肾功化验 ,胸部平片 ,内脏彩超等逐一分析 ,不放过每一个细节。灵活 1 运用所掌握的相关学科的知识 ,能及时与内、外科、妇科、肿瘤科等沟通。患者的病情是不 断发生变化的 ,因此 ,需动态观察、全面把握治疗措施 ,下腰痛的诊治对医生来讲是一大挑战。 临床工作中 ,只要详细采集病史、认真查体、参考影像结果和必要的辅助检查、把握整体观 念、实行个体化综合治疗 ,就会不断提高下腰痛的诊治水平 ,防止误诊误治。 二、肩周炎 1.病例简介： 患者 赵×× , 男 , 65 岁