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流产后关爱服务（ PAC ）咨询 /随访记录表 **** 医院） 咨询日期： 手术日期： 本人有效联系电话： 保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！ 一、基本信息 病历  姓名  年龄  婚否  孕次/产次  本次孕周  流产方式  现病史 / 既往史  近期生育计划 编号  大小 手术 周 药物 二、首次咨询（流产前） 本次意外 以往避孕方法 本次流产后建 是否立即处 建议开始使用 是否告知 是否指导 妊娠原因 议选用方法 方落实 时间 注意事项 正确使用 未避孕 避孕套 紧急避孕药 复方口服 是 个月 立即 是 是 避孕 安全期 体外排精 避 孕 药 否 流产后 2周 否 否 失败 复方口服避孕药 IUD 流产后 1月 其他 IUD/IUS 曼月乐 其他 皮埋 避孕套 其他 皮埋 其他 三、随访 周复诊随访（首次随访） 目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必 要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。 流产后 月经是否 月经出 是否腹 是 否 恢 目前采取 今后计划 其他情况 随访 出血时 恢复 血量 痛、发热 复 性 生 避孕方法 采用避孕 人 长 活 方法 是，流产后 少 是 是，流 复方口服 复方口服 天 天 中 否 产后 天 避孕药 避孕药 否 多 否 IUD IUD 说不清 曼月乐 曼月乐 避孕套 避孕套 皮埋 皮埋 其他 其他 个月复诊随访 流产后 月经是否 月经出 是否腹 是 否 恢 目前采取 今后计划 其他情况 随访 出血 恢复 血量 痛、发热 复 性 生 避孕方法 采用避孕 人 时长 活 方法 是，流产后 少 是 是，流 复方口服 复方口服 天 天 中 否 产 后 避孕药 避孕药 否 多 天 IUD IUD 说不清 否 曼月乐 曼月乐 避孕套 避孕套 皮埋 皮埋 其他 其他 中远期随访 目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象 随访 日期 随 访 方 流产后首次 存在 是否坚 是否换 有无再 其他情况 随访 时间 式 落实避孕 问题 持使用 用其他 次意外 人 方法 方法 妊娠 复方口服 避孕药 复诊 IUD 是 是， 是 3 个月 电话 曼月乐 否， 方法名称 否 避孕套 原因 皮埋 否 其他 复方口服 避孕药 复诊 IUD 是 是， 是 6 个月 电话 曼月乐 否， 方法名称 否 避孕套 原因 皮埋 否 其他 复方口服 避孕药 12 个月 复诊 IUD 是 是， 是 电话 曼月乐 否， 方法名称 否 避孕套 原因 皮埋 否 其他