病案首质控新规制度和质控考核工作细则.docVIP

病案首页质控制度及质控考评细则 依据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求，为加强医疗数据统计工作，方便为医院管理和决议提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建 立我院病案首页质控制度以下： 一、我院各科各级医生根据《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理要求》要求完整填写病案首页及管理附页。 二、我院病案首页填写要求以下（未说明部分根据我院《病案首页管理要求》实施）： 1.患者基础信息填写要求完整无误 关键包含病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻情况、工作单位、家庭住址及联络电话等。 关键诊疗选择规范、正确 关键诊疗选择总标准：在此次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长诊疗名称。关键诊疗通常只填写一个疾病。 出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计正确性。 手术操作名称填写完整 包含手术编码、手术及操作日期、手术等级、手术及操作 名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方法、麻醉医师。 损伤和中毒外部原因不得漏填写且填写正确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药品，而不具体统计药品名称。 医师署名要表现三级医师制度 三级医师署名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自署名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房主治及副主任医师署名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师署名。 8.其它医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊疗、诊疗符合情况、药品过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写项目，应划上“—”，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实施院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全方面质控，强调步骤质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并统计做好质控统计，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺点控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码质控，对病案首页存在缺点时，负责和 临床医生沟通，促进首页规范化填写。 4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取。 5.质控办负责组织院级教授对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提升各科医师完整病案首页填写质量，使填写病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。????? 四、病案首页质量考评 1.质控办、病案室负责每个月向医务科上报病案首页质控信息。 2.医务科负责对我院病案首页进行考评。对病案首页缺点，每扣1分值扣 10元。 本制度自下发之日起实施。 质控办 年 月 日 附：住院病案首页质控考评细则 项目和分值 必填项 条件必填项 分值 基础信息（18.5分） 个人信息?（15.5分）? 医疗机构 是 0.5 组织机构代码 是 0.5 医疗付费方法 是 0.5 住院次数 是（数次出入院病案号唯一） 0.5 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年纪 是（≥1岁） 0.5 月龄 是（＜1岁） 国籍 是 0.5 新生儿出生体重 是（出生28天） 0.5 新生儿入院体重 是（出生28天） 出生地 是 0.5 籍贯 是 0.5 民族 是 0.5 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 0.5 婚姻情况代码 是 0.5 现住址 是 0.5 电话号码 是 1 现住址邮编 是 0.5 户口地址 是 0.5 户口地址邮编 是 0.5 工作单位及地址 是 0.5 工作单位电话 是 0.5 工作单位邮编 是 0.5 联络信息?（3分）? 联络人姓名 是 1 和患者关系代码 是 0.5 联络人地址 是 0.5 电话号码 是 1 诊疗信息（53分） 住院情况?（9.5分）? 入院路径 是 1 诊疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 入院病房 是 1 转科科别 是（有转科） 0.5 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊诊疗?（4分） 门急诊中医诊疗名称 是 1 门急诊中医诊疗编码 是 1 门急诊西医诊疗名称 是 1 门急诊西医诊疗编码 是 1 中医诊疗?（7分）? 实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药制剂 是 1.5 中医诊疗设备 是 1.5 中医诊疗技术 是 1.5 辨证施护 是 1.5 出院诊疗?（14.5分） 西医诊疗?（3分） 疾病名称 是 1 疾病编码 是 1