病房院感考核统一标准.docVIP

病房院感考评标准 一、病房相关资料(20分) 以下各项要求内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、科室医院感染管理小组名单。1分 2、科室医院感染管理小组职责。1分 3、本科室预防、控制医院感染知识培训每三个月一次，有统计。4分 4、本科室医院感染病例登记。1分 5、医院感染病例由汇报人二十四小时内将“医院感染病例汇报卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内诊疗和汇报卡上填写诊疗相符。5分 6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。2分。 7、医院感染病例漏报率≤15％。5分 8、医院感染管理规范相关知识问答。1分 二、病房医院感染监测项目（20分） 以下各项要求内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、医院感染病例在二十四小时内上报医院感染管理科。2分 2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分 3、合理使用抗生素。5分 4、有医院感染爆发流行时立即汇报。2分 5、空气、物体表面和医护人员手监测：每个月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分 6、使用中消毒剂监测：包含生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每个月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每三个月一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每七天一次，统计结果并保留。4分 7、紫外线监测：包含日常监测和强度监测。日常监测包含灯管使用时间、累计照射时间和使用人署名。强度监测：六个月一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中灯管≥70μw／cm2。2分 三、病房管理（20分） 以下各项要求内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、病室内定时痛风换气，必需时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染立即消毒。2分 2、病人衣服、床单、被套、枕套每七天更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定时消毒，被血液、体液污染时立即更换。3分 3、严禁在病房、走廊清点更换下来被服和衣物。1分 4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L）。病人出院、转科或死亡后，床单位必需进行终末消毒处理。3分 5、诊疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标识显著，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分 6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类搜集，不得混放，标示清楚，封闭运输。5分 7、对传染病患者及用物按传染病相关要求，采取对应消毒隔离和处理方法。1分 四、诊疗室、换药室医院感染管理要求（20分） 以下各项要求内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分 2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分 3、医护人员进入室内应医帽整齐。着装、备品、器械及操作过程中无菌观念意识强，严格实施无菌技术操作规程。2分 4、无菌物品必需一人一用一灭菌。2分 5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，使用期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。3分 6、湿化液、雾化吸入必需用无菌水。2分 7、抽出药液、开启静脉输入液注明时间，超出2小时不得使用；启封抽吸多种溶媒超出二十四小时不得使用，最好采取小包装。2分 8、无菌敷料罐天天更换并灭菌：置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超出二十四小时，提倡使用小包装。2分 9、各科使用无菌持物钳干式保留，每4～6小时更换，必需注明开包时间。2分 10、进入病室诊疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分 11、各科诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。2分 五、通常医疗用具用后消毒处理要求（20分） 以下各项要求内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、弯盘、诊疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分 2、连续使用氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保留。5分 3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜通常诊疗用具如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染诊疗用具用含有效氯20XXmg/L消毒液浸泡60分钟。10分 门诊医院感染管理考评目标（100分） 一、环境清洁，工作时间衣帽整齐，无菌操作时戴口罩、工作帽。 二、门诊多种小手术一律在门诊手术室进行，并严格实施无菌技术操作规程。多种诊疗、护理及换药操作应按