医院感染控制工作流程大纲纲要.docxVIP

☆★☆★☆ 措制 施定 控 制 落 实 院 感 控 制 措 施 与 制 度 考评  扎旗人民医院医院感染控制工作流程 医院感染管理委员会 制定医院感染管理规划、制度 医院感染管理科 科室感染管理小组 教医 染医 品一 品一 院 落 合 制 育院 监院 及次 及次 感 实 理 定 培感 测感 消性 消性 病 感 应 科 训染 毒医 毒医 例 染 用 室 知 器疗 器疗 报 管 抗 控 识 械用 械用 告 理 生 制 制 素 措 度 施 预 预 院 消 环 抗 购 应 感 感 消 防 防 感 毒 境 菌 入 用 染 染 毒 控 控 病 灭 卫 药 监 监 散 暴 灭 制 制 例 菌 生 物 督 督 发 发 菌 院 院 监 效 学 合 报 报 与 感 感 测 果 监 理 告 告 隔 知 技 监 测 应 控 控 离 识 能 测 用 制 制 培 培 训 训 落实控制措施 控制结果分析 考评 结果分析 考评 疫情登记报告 医院感染工作总结 提出控制措施 工作情况通报反馈 核查落实情况 资料登记与归档 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程 制定重点检查内容和重点部门 按规范、标准进行检查 发现问题、反馈科室，提出改进措施 科室整改 督查整改落实情况，未改进方面继续整改 汇总 院感管理会议上反馈 报主管院长 资料归档 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程 住院病人 、 医院内感染 按医院感染诊断标准审核病例 床位医生在院内网“院感管理”的“我 要上报”模块填写感染病例监测单 院感漏报病例监测 院感病例是否完整、 正确 小时内上报院感科，同时科内做好登记 漏报病例通知科室上报 院感专职人员查看数据，到临 床科室对上报病例进行确认 不完整通知床位医生补全病例 排除病例删除报告卡 对确认病例进行详细 再次院内网上报 登记 统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等 分析感染原因，提出改进措施 对医院感染情况进行反馈 将资料汇总报主管院长 汇总资料归档 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程 临床科室发现 3 例及以上医院感染病例 立即报医院感染管理科 医院感染管理科立即到病房核查 确认暴发立即报告院领导和上级有关部门 同时隔离病人，加强消毒 查找感染源 查找分析引起感染的原因 制定并落实控制措施 分析调查资料 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 资料归档 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院医院 一次性医疗用品、耗材管理工作流程 药剂科、设备科按计划购入 符合标准 医疗感染管理科进行审核三证 入库 药房、设备科领取 科室领取 使用 用后毁形处理 分类 分类收集 回收 医院感染管理科检查各环节执行情况 发现问题及时反馈 科室整改 汇总检查结果 例会反馈 资料归档 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程 科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理 医疗废物回收专职人员做好自身防护 按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物 检查医疗废物包装是否完整 符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等） ， 签名 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 将医疗废物按原路线妥善运至暂存处 收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名 48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存 3 年 专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作 资料归档 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程 医疗废物 一次性诊疗用品 锐器桶密闭 科室保洁员 护士 黄色胶带封口、标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48h 内工作人员来我院运走， 三联单并与暂存点人员 签收。三联单保存 3 年 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例  日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控员 告知主管医生，完善相关 报表  查找漏报原因，完善医院 感染管理控制措施 院感染科提出整改意见 医院感染管理科对整改意见进行评价 ☆★☆★☆ 扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测 专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。  定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。  根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测 抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药） 合理 定期汇总，计算抗 菌药物使用率等 各项指标，完善相 关报表  不合理 记录不合理项 查找不合理使用的原因和环节