新农合医药费用报销协查函 - 甘肃省卫生和计划生育委员会.docVIP

新农合医药费用报销协查函 [ 2009 ] 号 ________医院: 兹有我县参合农民_______ ，系__________(乡、镇)______村,性别___年龄___。于____年__月__日至____年__月__日因病在贵院住院治疗,病历号为________。 请就以下问题予以协查。 1、是否确系本人在贵院住院治疗； 2、住院起始日期是否与实际情况一致； 3、住院费用是否准确，票据有无涂改； 4、住院费用结算清单及其印章是否真实有效； 5、病历号和病历是否与患者病情一致； 6、住院期间所用药品是否确系本人因病使用； 7、出院带药是否在规定范围之内； 8、目录外用药事先是否经本人或法定代表人同意并签字； 注：相关票据及凭证复印件附后。 年 月 日 ______________________回执线(盖章)________________________  ______县合管办（局）: 你办（局）寄来[ ] 号协查函收悉,经我院认真审查并和存根核对，协查内容________(属实或不属实)。 不属实事项主要有:__________________________________。