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特种设备使用安全管理 分类评价资料 使用单位： 评价类别：口企业自评□第三方机构评价 评价依据：DB33- 特种设备使用安全管理分类评价规范 评价机构： 评价组长： 评价组员： 评价时间： 年 月 日 特种设备使用安全管理分类评价资料 —、单位基本概况 二、评价单位： （一）评价单位基本情况: （二）评价小组成员组成 序 号 姓名 评价中 职务 所届单位 职务/ 职称 联系电话 备注 1 组长 2 组员  3 组员 4 组员 三、特种设备台帐 序号 设备名称 设备型号 出厂编亏 内部 编亏 使用证号 设备代码 参数（承压类填压力 MPa、温度C、介质；机 填运行速度 m/s、高度m、 载重量t等） 检验日期 检验 结论 下检日期 风险类别 H、M、L 1 2 3 4 5 6 7 8 9  10 四、分类评价实施 特种设备的风险类别确定： 1、 高风险特种设备(代号：H):共 台，分别是： (1) (2) (3) (4) 2、 中风险特种设备(代号：M):共 台，分别是： (1) (2 ) (3 ) (4 ) 3、 低风险特种设备(代号：L):共 台，分别是： (1) (2 ) (3 ) (4 ) 确定抽查设备数量及具体设备 1、H类特种设备共 台，应抽查 台。具体抽查设备: (1) (2 ) (3 ) 2、M类特种设备共 台，应抽查 台。具体抽查设备: (1) (2 )