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科技成果崟定（评申、评定）申请表 成果名称: 完成单位: 申请单位: 申请日期： 年 月 日 临沧市科学技术局制 第一完成单位 第一完成人 电话 单位通信地址 邮编 课题下达 （委托）单位 研究起止时间 成果类别 申请何种 评价方式 □ A鉴定 □ B评审 □ C评定 评价形式 评价日期 合同规定的任务： 合同任务完成情况: 技术资料目录: 科技成果完成单位情况表 ）丁与 完成单位名称 邮政编码 详细通信地址 隶届省部 单位届性 注：1.完成单位序号超过 8个可另附页，其顺序必须与鉴定证书封面上的顺序完全一致。 完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致。 详细通信地址要写明（自治区、直辖市） 、市（地区）、县（区）、街道和门牌号码。 隶属省部是指本单位和行政关系隶属于哪一个省、自治区、直辖市或国务院部门主管，并将其名称填入表中，如果本单位有地 方/部门双重隶属关系，请按主要的隶属关系填写。 单位属性是指本单位在（1）独立科研机构；（2）大专院校；（3）工矿企业；（4）集体或个体企业；（5）其他五类性质中属于 哪一类，并在栏中选填 1, 2, 3, 4, 5即可。 主要完成人员名单 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 工作单位 对成果创造性贝献 邀请参加评价的专家名单 姓名 职称 职务 所学专业 现从事专业 工作单位 申请单位意见: （盖章） 年 月 日