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西安市建筑节能设计审查备案表（居住） 备案编号: 建设单位 建设项目 建设地点 建筑面积 设计单位 结构形式 施工单位 地上/地下楼层 监理单位 审图单位 图执筑法、规相定情 工计建能K准及规的 施设行节陶标范关等况 体形系数 建筑物外表面积 建筑体积 窗墙比 东 西 北 绿色建筑设计 口 一星 口二星 口三星 □其他 围护结 构的传 热系数、 保温 材料名 称、表观 密度、厚 度、燃烧 性能 屋面 外墙 凸（飘）窗非透明部分 阳台门下部门芯板 接触室外空气底板 不采暖空间上部楼板 不采暖楼与采暖间隔墙 防火隔离带 外墙使用饰面材料 外窗传热系数、玻璃名称、空气层厚度、型材 建筑耗热量计算值 聿筑耗热量指标限值 “禁实”情况 新型墙体材料名称 “禁现”情况 预拌砂浆 种类、等级 口砌筑砂浆 等级： 口抹灰砂浆 等级： 口 地面砂浆 等级： 口特种砂浆 等级： 预拌商品混凝土生产厂家 供热方式 口市政集中供热 口小区集中供热口壁挂锅炉 □其他（ ） 室温控制方式 □恒温阀 口手动阀 □其他（ ） 热计量方式 口热计量总表 □栋前热量计表 □分户计量 公共部分（走廊、楼梯等）照明 口声光控 口手动 口声控 □其他（ ） 节水设施 中水、雨水利用设施 热水 利用 供应方式 节约用水设备、器具利用 用能类型 太阳能 利用 口热水 m2 口采暖 m2 口制冷 廿□发电 m2 浅层地能利用 口 土壤源热泵 m2 口水源热泵 m2 □其他 m2 承诺：此表与设计文件和施工图审查意见相一致，严格按经节能设计审查备案的建筑工程施工图设计文件组织施 工。如有违反，我单位自愿接受按法律法规及相关规定作出的处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址 邮寄，可视为送达。 建设单位： （章） 法定代表人： 年 月 日 建设 单位 邮寄地址 邮 编 联系人 联系电话 备 注 1、 建筑主体完工，进行节能各分项工程施工时，请通知施工中期检查。 2、 建设单位组织完成建筑节能分部工程验收后，请及时办理建筑节能审核手续。 3、 当确需设计变更时，应重新进行设计审查，并重新办理建筑节能设计审查备案。 一、 本表所填内容应与经审查合格的节能设计文件一致。 二、 表中项目名称、项目地址与〈〈建设工程规划许可证》一致。 三、 围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能 按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/ (m2K) ;EPS板；60mm厚； 20kg/m 3;B2 级。 四、 当某一围护结构没有保温层时，填写传热系数、围护结构材料。例 如：K=0.52W/ (m2K);混凝土地面。 五、 外窗(含阳台门透明部分)传热系数、玻璃名称、空气层厚度、窗 框材料按顺序分别依次填写。例如： K=2.8W/ (m2K)中空玻璃；6+6+6 ; 塑钢。 六、 当按规定需要进行建筑耗热量计算时填写建筑耗热量计算值和建筑 耗热量指标限值。 七、 新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混 凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称。 八、 、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m 3 的雨水蓄水池。 中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有 500m 3/d的中水 处理系统。 九、 热水供应方式包括：集中式、分散式 十、热水利用用能类型包括：电、燃气、太阳能、蒸汽、其它 十一、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面 积。 十二、本表需打印在一张 A4纸上，可调整字体。 十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、 日期等必须填写完整。 西安市建筑节能设计审查备案表（公建） 备案编号: 建设单位 建设地点 建设项目 建筑面积 设计单位 地上/地下楼层 施工单位 审图单位 监理单位 体形系数 施工图 设计执 行建筑 节能法 律法规、 标准规 范及相 关规定 等的情 况 绿色建筑设计 □ 一星 口二星 口三星 □其他 围护结构的传 热系数、保温 材料名称、表 观密度、厚度、 燃烧性能 屋面 外墙（包括非透明幕墙） 底面接触室外空气的架空或外挑楼板 非采暖与采暖房间的隔墙、楼板 坊火隔离带 外墙使用饰面材料 外窗 东向 南1可 西向 北向 窗墙比 玻璃品种、型材（厚度） 空气间层、传热系数 围护结构热工性能权衡判断 设计值 限值 W : 令、热计 !:与控 冷、热计量方式 口热计量总表 □栋前热量计表 □分户计量 室温控制方式 □恒温阀 口手动阀 □其他（ ） 计- 用电计量 动力与照明是否分别计量 口 是 □否 仝调用电ZE否单独订里 口 是 □否 插座与特殊用电是否分项 计量 口 是 □否 多功能水表 口 是 □否 多功能天燃气表 口 是 □否 节水设