公民代理申请书[002].docVIP

公民代理申请书 ? 佛山市三水区人民法院： 我方????????????? 诉????????????????????? 一案，我方已详细阅读《公民代理告知书》相关内容，并自愿遵守法院关于公民代理相关规定，现向法院申请??????????? 作为我方代理人，并确认代理人如下身份情况客观真实。 姓?名 联系电话 住址 公民身份号码 工作单位 职务 受托人其他基本情况（请在相应栏目打“√”） 是 否 是否为当事人的配偶（ ）直系血亲（ ）三代以内旁系血亲—包括兄弟姊妹、堂表兄弟姊妹、伯姑姨舅、侄外甥子女（ ）近姻亲—包括配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、子女的配偶及子女配偶的父母、三代以内旁系血亲的配偶（ ）其他具有扶养、赡养关系的亲属（ ） ? ? 是否为当事人的工作人员即与法人、其他组织存在劳动、劳务或人事关系的人员 ? ? 是否为当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民 ? ? 是否为无民事行为能力或限制民事行为能力人 ? ? 是否为执业律师、实习律师 是否为正在被执行刑罚或者被剥夺、限制人身自由的 ? ? 是否为本院现职审判人员、其他工作人员及其配偶、父母、子女 ? ? 是否为本院离任审判人员或其他在编工作人员 ? ? 是否给予代理人任何报酬 ? 申请人（当事人）： （签名或盖章） 年 月 日