个体工商户开业登记申请书[002].docVIP

PAGE PAGE 7 个体工商户开业登记申请书 经 营 者 姓 名 性 别 照片粘贴处 身份证号码 住 所 邮政编码 移动电话 固定电话 电子邮箱 政治面貌 民 族 文化程度 职业状况 名 称 备选字号（请选用不同字号） 1. 2. 组成形式 个人经营 □ 家庭经营 □ 参加经营的家庭成员姓名 参加经营的家庭成员身份证号码 经营范围 经营场所 地 址 _________自治区__________市_____________旗_________ 镇 ______________________________________________________ 邮政编码 联系电话 从业人数 （人） 资金数额 （万元） 本人依照《个体工商户条例》申请登记为个体工商户，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 经营者签名： 年 月 日 　 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复、影印件粘贴处） 注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。 2、《联络员信息》未变更的不需重填。 食品经营许可信息表 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址（如有） 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无； 3.集体用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否； 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经营项目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 申请副本数（份） 有效期（年） 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性　　别 民　　族 职　　务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字：　　　 　　　　　　 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位