康复需求调查表1.docxVIP

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残疾人康复需求调查表 姓名 身份证号码 性别 男□女口 民族 户口类别 农业□非农业口 监护人姓名 联系电话 是否持有第二 代残疾人证 有口 无口 家庭住址 享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□ 医疗保障情况 享受新型农村合作医疗口 得到医疗与康复救助□(相关内容在下栏中对应填写) 有其他医疗保险口 费用全部自理口 残疾类别 视力口 听力 □ 言语口 肢体口 智力口 精神口 残疾 一级口 二级口 (孤独症口) 等级 三级口 四级口 生活自理程度 完全自理口 需它人部分帮助口 完全依赖他人帮助口 主要生活来源 个人所得口 家庭供养口 不定期社会救助口 享受取低生活保障口 享受五

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