股权交易中心挂牌公司融资申请表.docVIP

PAGE 6 股权交易中心挂牌公司融资申请表 重要提示： 一、企业提交资料的真实性、准确性与完整性，是企业能否获得金融机构贷款的关键，对此企业应有充分的理解和认识。请企业据实填写以下表格信息，以便于股权交易中心为企业提供相应的融资对接服务。 二、股权交易中心对企业所提交的资料负有保密义务，仅作为挂牌企业向特定金融机构对接融资之用，不向社会公开披露，也不向其他机构或个人提供查询服务。 三、企业填写并向股权交易中心提交本申请表，即视为同意股权交易中心可依据本表与相关金融机构对接融资服务。 四、股权交易中心接受企业提交申请并开展对接融资服务，并不表示融资结果的必然性，应以企业与对接银行实际开展为最终结果，中心提供辅助服务。 五、企业在金融机构反馈并融资成功后，需支付一定的服务费用，具体按照自治区发改委批准的收费标准执行，详见《股权交易中心融资服务协议》。 一、企业基本概况 （一）企业介绍 企业名称 注册地址 法人代表 身份证号 注册资本 （万元） 注册日期 年 月 日 营业执照号码 组织机构代码证号 税务登记证号 贷款卡卡号 联系人姓名 联系电话 电子邮箱 传 真 所属行业 职工人数 企业所处 成长阶段 □初创期 □发展期 □成熟期 企业对接资本市场计划 □股权交易中心挂牌 □预上新三板 □预上创业板 □预上中小板 □预上主板 □其他（请写明）： 公司分类 □有限责任公司 □股份有限公司 □其他组织形式（合伙企业、股份合作制、国有或集体企业等） 经营范围及 主要产品 主营： 兼营： （二）股东及股权 注册资本到位情况 □全部到位 □未全部到位(实收资本 万) 前五位股东名称 股权比例% 股东之间相互关系 （三）实际控制人情况 □ 自然人 □机构 □ 自然人 姓名 性别 年龄 籍贯 身份证号 有效联系方式 □男 □女 婚 姻 状 况 当前居住地址 居住年数 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 （直辖市、自治区） 市（县） 工作经历 □ 机构 企业名称 成立时间 注册资本 （万元） 组织机构代码证号 企业类型 所属行业 注册地址 联系人 及电话 （四）企业发展历史及背景 （五）环保情况 （如有无污染、工作环境情况、有无不良环保处罚记录、环评及排污许可获取情况等） （六）资质情况 （如特殊行业准入认证、生产许可证、行业资质等） （七）参控股企业 序号 企业名称 成立时间 注册资本 （万元） 持股比例 与申请人的业务关系说明 1 2 3 参控股企业 其他情况说明：（如有） 二、经营情况 （一）经营环境情况 经营场所权属 □自有 □关联企业所有 □租赁(租期 租金 ) □其他: 经营环境其他说明 （自有场所请适当标注建筑面积、地理位置等情况） （二）经营信息 销售模式 □内销 □自营出口? □通过代理出口??□外销 □关联交易 □其他： 主要经营商品 或服务内容 销售单价 (元/每单位) 毛利率% 上年实现销售额 占总销售比例% 经营信息其他说明： 三、财务情况 （一）主要财务指标（近三年主要财务指标，依据审计报表数据，或为含最近一期未审计报表数据。） 主要项目（万元) 年 月 年 月 年 月 资产总额 流动资产 负债总额 流动负债 所有者权益总额 营业收入 利润总额 净利润 现金净增加额 经营性现金净增加额 （可提供资产负债表、利润表的简表） （二）已取得融资情况及未到期融资情况 融资机构 融资规模 融资期间 融资成本 融资余额 融资取得方式 四、担保情况（如有） （一）保证人概况 （二）担保意愿说明 保证人与借款人的关系 □供应商；□销售商；□互保；□联保；□循环保；□关联企业；□同一集团成员企业；□集团母公司；□直系亲属企业；□一般亲属企业；□其他 （三）担保方式：可能提供的担保措施 （四）担保公司资质情况（如有） （五）担保和抵押物情况（如有） 抵押物情况(包括名称、位置、面积、数量、估计价值等) 五、融资需求 目前融资主要阻力 □信用较低 □经营状况不佳 □融资成本高 □融资门槛高 □其他（请写明）：___________________________________________________ 企业竞争优势 □资源优势 □产品优势 □市场份额 □研发能力 □政策扶持