新生儿家庭访视记录表空表.docVIP

WORD格式 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□ --- □□□□□ 0 未知的性别 1 男 2 女 性别 □ 出生日期 □□□□□□□□ 9 未说明的性别 身份证 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 母亲妊娠期患病情 1 糖尿病 2 妊娠高血压 3 其他 周 况 □ 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3产钳 4剖宫 5 双多胎 6 臀位 助产机构名称 □/ □ 其他 新生儿窒 1 无 2 有 息 是否有畸 1 无 2 有 □ 形 □ (Apgar 评分： 1 分钟 5 分钟 3 不详 3 未筛 1 通过 2 未通过 4 不详 新生儿听力筛查 查 □ 新生儿疾病筛查： 1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □ 新生儿体 Kg Kg cm 重 目前体重 出生身长 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3人工□ * 吃奶量 ml/ 次 * 吃奶次数 次 / 日 * 呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1 糊状 2 稀 □ * 大便次数 次 / 日 体温℃ 脉率次 / 分钟 呼吸频率 次/ 分钟 面色 1红润 2黄染 3 其他 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4 手足 □ 前囟 cm× cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ 眼外观 1 未见异常 2 异常 □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □ 耳外观 1 未见异常 2 异常 □ 颈部包块 1 无 2 有 □ 鼻 1 未见异常 2 异常 □ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 □ 口腔 1 未见异常 2 异常 □ 肛门 1 未见异常 2 异常 □ 心肺听 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 诊 □ 外生殖器 □ 腹部触 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 诊 □ 脊柱 □ 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 □ 转诊建 1 无 2 有 议 原因： □ 机构及科室： 4 预防伤害指 指导 1 2 3 防病指导 5 口腔保健指导 □/□/□/□/□ 喂养指导 发育指导 导 下次随访地 本次访视日期 年 月 日 点 随访医生签 下次随访日期 年 月 日 名 专业资料整理