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山东省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 山东省卫生和计划生育委员会 2014年7月 填写说明 一、 申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。 二、 本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料： ㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内 容）； ㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师 资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最局学历证书、 及相关培训证书）的复印件； ㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告； ㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单 位、专业、职称等情况）； ㈤与本技术项目相关的管理制度和质虽保障措施； （六）开展本技术项目的风险评估与应急预案。 、医疗机构基本情况 名 称 性 质 口综合性医院 □专科医院 其它： 所有制性质 口全民所有制 □股份制 口民营 医院等级 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 医疗机构医务科 联 系 人 手 机 号 办公电话 电子邮箱 传 真 该技术项目 负 责 人 手 机 号 办公电话 电子邮箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 应疗目记况 相诊科登情 应室置况 相科设情  二、主要技术人员情况 1.技术项目人员总体情况 职 称 总 计 人 数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人贝 正高级职称 副 高 级 中级职称 初 级 职 称 I 耳 副高级职称 中级职称 初 级 职 称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初 级 职 称 合计 高 级 职 称 中级职称 初 级 职 称 学 历 学 位 总计人数 博士 硕士 学士 / 本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年 月 学历、学 位 职务、职 称 专业 从事本 专业时 间 2.技术项目负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长： 医师资格证书 编 号 手机号 办公电话 医师执业证书 编 号 电子邮箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 a） 时间： b） 地点： c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长： 医师资格证书 编 号 手 机 号 办公电话 医师执业证书 编 号 电子邮箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 a） 时间： b） 地点： c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 4.主要工作人员简况 B 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长： 医师资格证书 编 号 手 机 号 办公电话 医师执业证书 编 号 电子邮箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 g） 时间： h） 地点： i） 指导医师： j） 操作例数： k） 参与例数： l） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长： 医师资格证书 编 号 手 机 号 办公电话 医师执业证书 编 号 电子邮箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 m） 时间： n） 地点： o） 指导医师： p） 操作例数： q） 参与例数： r） 其他需说明情况： 9 .专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） 名称 ; 平■方米。 名称 ; 平■方米。 名称 ; 平■方米。 名称 ; 平■方米。 总面积 半方米 设 备 情 况 名称 型号及产地 台数 必备设备 应有设备 相关核准 登记的 诊疗项目 技术开展情况 技术名称 该技术开 展时间 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 备注（存活 情况）  四、相关辅助设施情况 手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关 设备 参与项目 相关人员 （1—3 人） 姓名 性 别 出生 年月 历位 学学 职务 职称 专业 从事 专业 年限 参与本项 目例数 重症医学 科 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 相关人员 （1—3 人） 姓名 性 别 出生 年月 学历 学位 职务 职