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产前筛查转诊单 产前诊断中心： 孕妇 于 年 月 日在我院接受了中 孕期血清学产前筛查， 综合评估其胎儿可能存在以下风险， 现转诊到你中心进行产前诊断： 21 三体高风险 （风险值 ） 21 三体临界风险 （风险值 ） 18 三体高风险 （风险值 ） 18 三体临界风险 ( 风险值 ） 13 三体高风险（风险值 ） 13 三体临界风险 （风险值 ） 其他高风险： 开放性神经管高风险 （风险值 ） 孕妇签字： （注：《检查申请单》《检查报告单》《风险评估与医学遗传指导建议》各 1 份） 转诊医疗机构（盖章）： 转诊医师： 转诊日期：