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福建省乡镇卫生院基本情况调查表 机构名称： （盖章） 机构所在地： 县（市、区） 乡（镇） 机构具体地址： 邮编： 电子邮箱： 负责人： 手机号码： 一、基本情况 1. 卫生院成立时间 年 月 日 □ □ 2. 机构举办主体 政府举办 企事业单位举办 □社会团体或个人举办 □其他 3. 是否为独立法人单位 □是 法人姓名： □否 4. 性质 □全额拨款单位 □差额拨款单位 □自收自支 5. 类别与等级 类别： □甲类 □乙类 □丙类 等级： 级 等 6. 是否实行收支两条线管理 □ □ 是 否 7. 是否实行基本药物制度 □是 □否 8. 是否下设分院 □是 _____个 □ 否 9. 辖区人口 户籍人口 人，常住人口 人 基本公共卫生经费拨付人口基数 人 10. 辖区村卫生所管理情况 行政村 个，村卫生所 个，村医 人 实行一体化管理的村卫生所 个 二、机构人员情况 1. 床位数 核定床位 张，实际开放床位 张 2. 编制人数 人 3. 在岗职工人数 总数 人，其中非在编人员 人 卫技人员总数 人，其中非在编 人 4. 其中：卫生技术人员数 其中：注册全科医学专业 人 中西医结合 人，公卫医师 人 5. (1)执业医师人数 人，其中临床类 人 6. (2)执业助理医师人数 人，其中临床类 人 7. (2)注册护士人数 人，其中助产士 人 8. (3)医技检验专业人数 人，其中检验 人、影像 人 9. (4)药学专业人数 人 10. 学历结构 本科及以上 人，大专 人，中专 人，其他 人 11. 职称结构 高级 人，中级 人，初级 人，其他 人 三、房屋及基本建设情况 1. 占地面积 （M2） 房屋建筑总面积 （ M 2）（含已完工交付使用） 2. 其中：业务用房面积 （M 2）， 3. 基本医疗用房 （ M 2），其中 X 光机房 （M2） 4. 基本公共卫生用房 （M 2） 5. 后勤保障用房面积 （ M 2），其中职工住房 （M2） 四、设备车辆情况 1. 医疗设备总值（万元） （万元） 2. 其中： X 光机 □有： （万元）、型号 (普通 □ Cβ□) 购买时间 □ 否 □ □ （万元）、型号 （彩色 黑白 □ 3. B 超 有： ）购 买时间 □否 4. 生化分析仪 □有： （万元）、型号 （全自动 □ 半自动 ） 、购买时间 □ 否 □ 5. 全科诊断仪 □有： （万元）、型号 、 购买时间 否 □ 其他设备名称（万元以上） 7.医疗救护车辆 □有， 辆 □否 五、收入和支出情况 （近三年） 2010 年 2011 年 2012 年 机构总收入（万元） （1）业务收入 3. 其中：医疗收入 4. 其中：一般诊疗费 5. 检查化验收入 6. 药品收入 （2）财政补助收入 8. 其中：人员经费 9. 基本公共卫生经费 10. 药品零差率补助 （3）其他收入 机构总支出（万元） （1）医疗业务支出 14. 其中：人员经费支出 15. 公共卫生经费支出 （2）药品支出 （3）其他支出 六、医疗服务量 （近三年） 2010 年 2011 年 2012 年 1. 门（急）诊人次 2. 出院人次 3. 检查化验人次 4. 健康体检人次 5. 年末居民健康档案累计数 其中：规范电子建档人数 七、设备需求 （不限数量，根据需要填写） 名称 规格（型号） 2 1． 2． 3． 填表人： ；联系电话： （办公室） , （手机）； 填表时间： 年 月 日。 填表说明 一、填表人： 由乡镇卫生院负责人或指定人员填写。 二、填写内容： 如本卫生院在辖区内下设有分院，其相关人员、业务、财务等信 息纳入统计范围之内。 三、数据统计时限： 除财务收支情况外，其余部分填写截止到 2012 年 12 月 31 日的数据。 四、填表方法： 在“ ”或空格内填数据或文字，在“□”打“√”或“×”四、指标说明： 指标一、 2： 机构举办主体由大专院校等事业单位举办的归入企事业单位举办类； 由民营资本举办的归入社会团体或个人举办类。 指标二、 4： ①卫生技术人员指从事临床、 预防保健、护理、药剂、医技检验（包括： 放射、 B 超、检验、心电图等）专业技术工作的人员。 ②注册全科医学专业指注册执业范围为全科医学专业的临床、 中医类别 执业（助理）医师。 ③中医医师指获得国家中医执业（助理）医师资格证书的人员。 ④公卫医师指获得国家公卫执业（助理）医师资格证书的人员。 指标五、 6： 财政补助收入指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费 （包括定额和定项补助）。 指标五、 12： 人员经费支出指 人员的工资福利经费（除基本公共卫生经费支出部分） ， 包括：基本工资、津贴补贴、奖金、绩效工资、其他工资等。 4