结肠炎首次及大病历.pdfVIP

。 首次病程记录 住院号 :26443 2010 年 11 月 16 日 14:15 患者 , 陶汝芝 , 女， 54 岁 , 泸西县中枢镇小立岗村下街 157 号，务农 , 因“下腹 隐痛，便秘腹泻交替发作半年 10 余月 ”于 2010 年 11 月 16 日 14： 15 分以“ 1. 糜烂性直肠 炎 2. 内痔” 收住院。 患者 10 余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊， 给输 液治疗及内服中药，具体用药不详 , 症无明显好转，易间断发作，于 2010 年 11 月 3 日到县 人民院行电子肠镜检查，提示 1. 糜烂性直肠炎 2. 内痔，而于今日到我科就诊，门诊以 “1. 糜烂性直肠炎 2. 内痔， ”收住院。 入院时症状： 下腹隐痛， 便秘腹泻交替发作， 肛门坠胀， ， 大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦 . 发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热， 腹泻，里急后重等。 既往史 : 否认“肝炎 . 伤寒”等传染病史，无外伤 , 手术史，亦无中毒 及输血史；对“青霉素药物 ”过敏 . 体格检查 T：37.2 ℃ P ：90 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ： 124/74mmhg 一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房 , 查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大 . 头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常 , 心 . 肺 . （- ），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见 专科检查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音 4 次/ 分。 实验室资料 2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查，提示 1. 糜烂性直肠炎 2. 内痔 辨病辩证依椐 患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运 化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在 脾胃中焦 , 证属：虚实夹杂型 . 西医诊断依据 1. 病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年 10 余月。 2. 症状 : ：下腹隐痛， 便秘腹泻交替发作， 肛门坠胀，，大便失调， 纳少， 乏力， 舌质淡红， 苔薄白，脉细弦 . 3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠 鸣音 4 次/ 分。 4 ．辅助检查： 2010 年 11 月 3 日到县人民院行电子肠镜检查， 提示 1. 糜烂性 直肠炎 2. 内痔 鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便 常规检查以鉴别。 入院诊断 中医诊断：腹痛（ 虚实夹杂型 ） 西医诊断 1. 糜烂性直肠炎 2. 内痔： 诊疗计划 1. 痔科护理常规Ⅱ级 . 2. 清淡营养饮食 . 3. 完善检查，明确诊断 . 4.