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入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后 , 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 , 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入 院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成 ;24 小时 内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成 ,24 小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后 24 小时内完成 一、入院记录的要求及内容 ( 一) 患者一般情况 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者 (二)主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状 ( 或体征 ) 及持续时间 主诉应围绕主要疾病描述 , 既要简明精练 , 又要能确切反映发病特点 , 能导 出第诊断 , 一般不超过 20 个字。如“多饮、多食、多尿 10 年, 加重 2 周” ; “转 移性右下腹痛 2 小时”等 主诉一般用症状学名词 , 原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下 , 疾病已明确诊断 , 住院的目的是为进行某项特殊治疗 ( 如化疗、放疗 ) 者, 可用病名 , 如肺癌 3 个月 , 入院第 3 次化疗”。一些无症状 ( 或体征 ) 的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉 , 如“查体发现甲状腺结节 1 周” ;