临床输血差错案例分析.PDF

临床输血差错案例分析 陕西省人民医院输血科 杨江存 2015-5-18 1 输血申请环节 输血前临床医生应明确并执行：  输血前患者病情评估  确定需要的血液成分  输血前血液传染病指标的检查  输血知情同意书签订  输血医嘱及输血申请书的完成  大量输血时的上报审批备案 2015-5-18 2 完成输血后临床医生对输血效果进行评估 并记录在病程记录中。  医生在申请输血环节核对制度不能严格执 行或者审核的忽略时常出现一些医疗缺陷 2015-5-18 3 案例1.输血申请单血型填错  患者李XX，男性，63岁，住院号：357814，血型:BRh(D)阳性。 入院诊断：肝功能失代偿期（肝硬化），有输血史，因肝功能 障碍导致部分凝血因子合成障碍，患者出现出血倾向，申请输 新鲜冰冻血浆400ml。该病区有多人同时申请输注血浆，上级医 生查房后要求下级医生填写输血申请单，而下级医生错将另一 床号的患者A型血型填写给李xx的申请单上，上级医生对申请单 和患者病历没有认真核对就审核签字，护士将申请单送往输血 科申请A型血浆400ml，到输血科后，输血科发血人员没有核对， 随即按照申请单的血型发出A型血浆400ml，护士取回血浆后到 护办室两人核对时发现血型有误，急将血浆送回输血科并抽患 者血样复查血型。结果患者为B型血，护士杜绝了一次医疗差错。 2015-5-18 4 案例2. 输血申请单血型填错  患者王XX，女，42岁，住院号：364758，血型ARh(D)阳性。 入院诊断：直肠癌术后化疗，有输血史，查房发现患者感 觉精神面貌差、饮食不佳，医生觉得输200ml血浆支持治 疗，回办公室后随即让实习医生填写输血申请单，自己签 字确认。实习医生询问患者血型后填写为O型，护士拿申 请单去输血科领回O型新鲜冰冻血浆200ml，核对后给患者 输上，输血浆60ml时，患者女儿来医院看到给她的父亲输 O型血浆，立即到护办室告诉护士她爸为A型血，为什么输 O行呢？护士当即停止输血并抽血样复查血型，结果： ARh(D)阳性。观察患者生命体征平稳，未出现严重的不良 后果，但医院在输血过程中出现了输注血浆的差错。 2015-5-18 5 点评分析 两例患者均为给患者申请输注血浆时， 临床医生填写输血申请单时填错了 血型而导致的输血差错案例 2015-5-18 6  案例1，医生填写输血申请单时没有认真核对患者病历上上 次输血单血型，而将其他床位患者的血型填写到李XX的血浆 申请单上， 《临床输血技术规范》输注血浆时按照同型输注 原则，输血科没有再次复核或者查看患者上次发血本上的血 型，随机按申请单血型发同型血浆400ml，临床护士在护办 室双人核对时发现血型有误而杜绝了一次医疗差错。  本案例 有两点出现明确的差错：①申请医师不认真核对患 者身份、血型等信息而将血型填写错误；②输血科人员没有 再次复核患者血型或者对上次发血时血型进行确认而轻易发 出血浆（网络信息化管理后会自动复核上次的血型信息）。 2015-5-18