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疼痛综合评估记录表NRS 费县中医医院疼痛综合评估记录表 NRS （ 2018年2月试行） 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 分值 分 O 1 2 3 4 5 6 7 8 ? 1O 、入院时评估： 吸烟史：□有□无 □有□无 肝肾疾病史：□有□无 □无 使用止痛药物：□有 □无 有□无 二、住院时评估： 饮酒史：□有□无 疼痛史：□有 □无 止痛药名称 胃病史：□有 □无 持续时间 疼痛对患者的影响 心血管疾病史: 手术史：□有 药物过敏史：□ 日 期 位 型 性 质 疼痛分值 持续时间 患者影响 护理十预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 卧床休息 分 卜散注意力 体位摆放 冷 敷 热 敷 耳穴压豆 穴位按摩 其 他 药 物 治 疗 间 药 品 剂量 途径 干预后30min评 分 效 果评价 护 士签名 但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写, 请在相应的栏目中打 疼痛对患者的影响： 疼痛性质：a.钝痛 牵拉样痛） 疼痛类型：a.持续性b.阵发性c.间隙性d.进行性加重e “V”或填写对应的代码符号 a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡 c.食欲低下d.生活能力低下e、 （酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛） c.其他（跳痛、压