原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
PAGE 1
四川中医药高等专科学校学生健康卡
本人姓名
年龄
性别
所属学院
专业、年级、班级
宿舍号
学号
家庭住址
联系方式
本人返校前不少于
14天身体状况（在每一天对应栏目内打“√”）
天
健康
发热
乏力
干咳
呼吸不畅
其他情况
简要描述
天
健康
发热
乏力
干咳
呼吸不畅
其他情况
简要描述
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
本人返校前不少于14天体温测试情况（℃）
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
共同居住的家庭成员身体健康状况
健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）
其他情况简要描述:
※本人假期是否去过疫情高发区
是（ ） 否（ ）
※本人是否接触过疫情高发区人员
是（ ） 否（ ）
※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
是（ ） 否（ ）
※是否被当地疾控部门或社区要求隔离
是（ ） 否（ ）
本人签字
学生家长
（监护人）签字
若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离
观察条件。
已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）
当地社区签字（盖章）：
年 月 日
（标※号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）
备注：
1.绵阳市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，我校学生从开学报到日起填报不低于14日体温监测等健康情况指标，有症状打“√”，无此症状打“×”，返校前将纸质表提交学校审核。
2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。
3.标有※号内容填“是”的学生，必须经当地社区签字（盖章）审定。
文档评论（0）