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直通港澳车辆管理信息系统IC卡申请表 指标持有人 扌曰标编号 内地车牌号码 指标持有人证件 名称 证件号码 地 址 联系电话 内承单位 地 址 1联系电话 邮政编码 申 请 方 式 1?由指标持有人申请 □由指标持有人委托代理人申请 代理人 姓 名 证件名称 证件号码 住所地址 签 名 年 月曰 申明1: 本公司/本人作为直通港澳车辆指标持有人，已了解清楚有关直通港澳车辆管理信 息系统ic卡申请及使用要求，所提供的证件资料真实、合法、有效，如有虚假，愿意承担法 律责任。 （指标持有人印章或签名） 年 月 日 申明2： 本公司/本人作为直通港澳车辆指标持有人，委托以上代理人申请办理直通港澳车 辆管理信息系统ic卡，本公司/本人对代理人的代理行为负责。 （指标所有人印章或签名） 年 月 日 提示：指标持有人或代理人请仔细阅读本表格背面提示内容，按要求如实填写本 表格相关内容 广东省公安厅交通管理局车辆管理所 直通港澳车辆管理信息系统ic卡申请及使用提示 .已申请到直通港澳车辆指标的指标所有人都须申请直通港澳车辆管理信息系统 ic 卡（以下简称ic卡）。 .直通港澳车辆管理信息系统ic卡必须由指标所有人申请，或委托委托代理人申 请，并对代理人的代理行为负责。 填写表格请用简体中文楷书，使用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，请勿用铅 笔、圆珠笔填写。 填写的相关内容须与提交的资料内容一致。 指标所有人申请办理的，表中“代理人”相关栏及“申明 2”栏不填写。 以后办理《粤港澳车辆往来及驾驶人驾车批准通知书》延期，可持 ic卡到柜员 机办理。 请妥善保管ic卡及其密码，如有遗失，请立即书面向广东省公安厅交通管理局 车辆管理所申请挂失，并办理补卡手续；如有损坏，请到广东省公安厅交通管理局车辆 管理所申请换卡，并交回原卡。 由于指标所有人保管ic卡及其密码不善，导致被他人非法办理相关业务的，责 任由指标所有人承担。