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社区卫生服务站设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生 务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制 3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质： 囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式： 囗社区 囗门诊囗住院 囗家庭病床囗巡诊 囗其他 服务项目： 房屋建筑面积：