医技各种申请单报告的单书写要求与规范.ppt

常用检查申请单、报告单书写要求 赵淑君  第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗 文件的重要组成部分,要求书写整洁、 字迹清楚、术语确切、不得凃改,书 写及粘贴要求如下  第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 1.申请单 (1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉 栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁 涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号 住院号;送检标本名称、检查目的、临床诊断 必要时注明患者的通讯地址等,医师签清晰可 认全名或盖印章,如为实习医师、执业助理医 师开单,则必须由经治医师签清晰可认的全名 或盖印章。  第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 申请单 (2)相关检査申请单应简明扼要书写病情摘要, 包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等, 以及临床初步诊断。 (3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字 样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样 人或通知时间及取样者和被通知人。 (4)申请项目,可用“O在项目的序号上表示; 若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所 用的名称一致,以便于收费与统计。 (5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。  第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 2.报告单 (1)报告单应由检查科室按规定逐项填写,包括 姓名、性别、年龄、床号、住院号和检査号。 (2)报告单填写务必清楚,内容科学完整,术语 规范,严禁涂改;特殊检查报告应作出相应诊断 或提出相关意见。 (3)检查项目应注明所检查方法,定量检测结果 采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性” “阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)” 和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”)、 “2”)、“+/-”表示。  第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 报告单 (4)生命紧急值应及时通知临床医师,并在报 单上注明通知时间及被通知人。 (5)检查者及审核者应签全名或盖印章;重要异 常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签 名或盖印章;实习、进修医师必须在本院专业主 管人员的指导下操作,其检验的报告由带教者签 名或盖印章。 (6)报告单须经认真审核,确认无误后方可发出 注:输血检査申请单、报告单的书写要求及表样等 参照卫生部《临床输血技术规范》执行。  第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 报告单 3.粘贴要求:检验报告单,依报告日期先后叠瓦 式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下 0.5~1cm,注意上下列齐,后一张盖前一张,露出 “××医院检验报告单”字样,并在右上角注明 检查日期及项目 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单,应 贴在“特殊检查报告粘贴单”上,贴法同检验报 告单。其他与病历纸等大的检查报告单,依报告 日期置于“特殊检査报告粘贴单”之前。  第二、检验申请单、报告单 )检验申请单 (1)申请单由经治医师按规定逐项填写 眉栏项目不得遗漏,送检标本名称、检 验目的应明确,医师签全名或盖印章, 如为实习医师、执业助理医师开单,则 必须由经治医师签全名或盖印章。 (2)急诊检验应在申请单右上角标明 “急”字样或盖相应的印章  第二、检验申请单、报告单 )检验申请单 (3)申请项目,可用“O”在项目的序号上 表示;若院内联网时,申请单所用的名称应 与网络中所用的名称一致,以便于收费与统 计 (4)骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简 明书写病历摘要,相关检査结果,临床诊断 标本采集部位及送检目的。 (5)送检标本上所贴号码应与申请单上联 号一致。  第二、检验申请单、报告单 )检验报告单 (1)报告单填写务必字迹清楚,严禁涂改;报告 日期需填年、月、日,急诊检验报告及重要报告 应具体到时、分。 (2)检测项目应注明检测的方法,如尿化学1联 试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定 (IFCC法)的速率法、化学发光法、免疫学方法 荧光定量法等,并注明参考范围。 (3)定量检测结果采用法定计量单位;定性检测 结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示, 或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不 得单独用符号 +/2)表示。