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常用检查申请单、报告单书写要求
赵淑君
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
各种检查申请单、报告单是医疗
文件的重要组成部分,要求书写整洁、
字迹清楚、术语确切、不得凃改,书
写及粘贴要求如下
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
1.申请单
(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉
栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁
涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号
住院号;送检标本名称、检查目的、临床诊断
必要时注明患者的通讯地址等,医师签清晰可
认全名或盖印章,如为实习医师、执业助理医
师开单,则必须由经治医师签清晰可认的全名
或盖印章。
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
申请单
(2)相关检査申请单应简明扼要书写病情摘要,
包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,
以及临床初步诊断。
(3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字
样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样
人或通知时间及取样者和被通知人。
(4)申请项目,可用“O在项目的序号上表示;
若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所
用的名称一致,以便于收费与统计。
(5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
2.报告单
(1)报告单应由检查科室按规定逐项填写,包括
姓名、性别、年龄、床号、住院号和检査号。
(2)报告单填写务必清楚,内容科学完整,术语
规范,严禁涂改;特殊检查报告应作出相应诊断
或提出相关意见。
(3)检查项目应注明所检查方法,定量检测结果
采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”
“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”
和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”)、
“2”)、“+/-”表示。
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
报告单
(4)生命紧急值应及时通知临床医师,并在报
单上注明通知时间及被通知人。
(5)检查者及审核者应签全名或盖印章;重要异
常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签
名或盖印章;实习、进修医师必须在本院专业主
管人员的指导下操作,其检验的报告由带教者签
名或盖印章。
(6)报告单须经认真审核,确认无误后方可发出
注:输血检査申请单、报告单的书写要求及表样等
参照卫生部《临床输血技术规范》执行。
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
报告单
3.粘贴要求:检验报告单,依报告日期先后叠瓦
式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下
0.5~1cm,注意上下列齐,后一张盖前一张,露出
“××医院检验报告单”字样,并在右上角注明
检查日期及项目
心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单,应
贴在“特殊检查报告粘贴单”上,贴法同检验报
告单。其他与病历纸等大的检查报告单,依报告
日期置于“特殊检査报告粘贴单”之前。
第二、检验申请单、报告单
)检验申请单
(1)申请单由经治医师按规定逐项填写
眉栏项目不得遗漏,送检标本名称、检
验目的应明确,医师签全名或盖印章,
如为实习医师、执业助理医师开单,则
必须由经治医师签全名或盖印章。
(2)急诊检验应在申请单右上角标明
“急”字样或盖相应的印章
第二、检验申请单、报告单
)检验申请单
(3)申请项目,可用“O”在项目的序号上
表示;若院内联网时,申请单所用的名称应
与网络中所用的名称一致,以便于收费与统
计
(4)骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简
明书写病历摘要,相关检査结果,临床诊断
标本采集部位及送检目的。
(5)送检标本上所贴号码应与申请单上联
号一致。
第二、检验申请单、报告单
)检验报告单
(1)报告单填写务必字迹清楚,严禁涂改;报告
日期需填年、月、日,急诊检验报告及重要报告
应具体到时、分。
(2)检测项目应注明检测的方法,如尿化学1联
试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定
(IFCC法)的速率法、化学发光法、免疫学方法
荧光定量法等,并注明参考范围。
(3)定量检测结果采用法定计量单位;定性检测
结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,
或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不
得单独用符号
+/2)表示。
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