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《安全事故调查报告》
调查单位:
调查人:
调查日期:
事故发生单位
处/ 车间
班 / 组
安全事故责任人及相关安全管理干部信息
姓名
职务
姓名
职务
事故当事人
直接上级(班组长)
直接责任人
间接上级
(车间主任 / 班长)
间接责任人
安全主管
事故过程描
述
签字: 日期: 年 月 日
被调查人一 姓名 职务 联系方式
签字: 日期: 年月日
事故调查情
况
被调查人二
姓名
职务
联系方式
签字: 日期: 年月 日
被调查人三 姓名 职务 联系方式
签字 : 日期: 年月日
被调查人四 姓名 职务 联系方式
签字: 日期: 年 月 日
事故原因分析
下步改进措施
事故责任追
究
事故责任单位
负责人意见
运营总监审
阅意见
【注】( 1)事故当事人必须对事故过程进行签字确认(如有特殊情况,由当事人直接上级确认) ;( 2)被
调查人员必须对所述内容签字确认;一般地,被调查人应包括 1 至 2 名事故发生现场人员、事故当事人的
直接上级和间接上级,其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查,对事故当事人上级
的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。 (3)安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报,纸质
文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。 ( 4)报告单位必须认真填写本报告单中相关信息,不得遗
漏。报告单格式不得进行修改,如确有必要,可另附页进行补充说明。
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