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申请留学评估表 1. 个人资料 姓(中文及拼音) 名(中文及拼音) 性别 婚否 出生日期 出生地 身份证号码 通信地址 邮编 电话号码(含区号) 传真 Email 2. 学历情况 学历 学 校 名 称 专 业 学 位 入学时间 毕业时间 中学 大学 3. 英语成绩 有无英语成绩 TOEFL成绩 成绩取得时间 IELTS成绩 成绩取得时间 其他英语成绩 成绩取得时间 有 无 如无语言成绩是否准备参加语言考试？　　是　　　　否 请注明考试时间： 4. 工作经历 工 作 单 位 职 务 开始时间 结束时间 5. 自愿申请学校及专业 学 校 ① ② 专 业 ① ② 入学日期 学习计划 6. 担保人情况 何人提供担保 自己 ? 家人 ? 其他人 ? 贷款 ? 担保人姓名 关 系 工 作 单 位 职 务 年总收入 截止到目前能提供的银行担保金额(至少30万元人民币) 7. 护照及出境记录 有无护照 出境国家及时间 有无拒签 拒签国家及时间 ***申请人请据实逐项填写表中各项内容，您填写的信息我司根据规定将予以保密。 申请人签字： 申请日期： 年 月 日 评估结果： 申请人基本资格 -- 通过 ? 未通过 ? 建议申请