授权委托书[住院手术].docVIP

授权委托书 委托人姓名：_______________________联系电话：________________________ 受委托人姓名：_____________________与患者关系：_______________（夫妻） 联系电话：________________________ 委托人（患者）声明与授权： 一、本人知道按照规定医院在施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意并签字。 二、本人因自身情况，自愿决定在中山大学附属第六医院就医期间授权委托___________作为本人的委托代理人，委托事项和权限如下： 1.听取院方对本人有关病情、医疗措施、医疗风险等情况的告知与说明； 2.作出选择并签署院方为本人施行相关医疗活动的知情同意书： ①移植冷冻胚胎相关知情同意书 ②放弃冷冻胚胎相关知情同意书 委托人签名（并按手印）：________________ ________年______月______日 受委托人签名：________________________ ________年______月______日 说明： 一、患者授权委托书系基于维护患者的知情同意权并根据有关法律法规条款而制定，适用于下列情况： 1.患者因自身情况自愿委托代理人行驶知情权并亲自签署知情同意书。 2.因实施保护性医疗措施不宜向具有完全民事行为能力的患者本