授权委托书[提出许可申请].docVIP

授 权 委 托 书 委托人：XX （自然人须注明姓名、性别、身份证号码） 法定代表人（或负责人）： 张三 职务： 总经理 受委托人（基本情况）： 姓名： 李四 性别：男 身份证号码：110104XXXXX 工作单位：XXXXX门诊部 职务：XX 联系电话：XXX 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 现委托上述受委托人在我（单位） （依具体事项名称填写） 的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。 代理人 李四 的代理权限为： 代理人 的代理权限为： （注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项） 委托单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 张三 受委托人（签名）： 李四 XXXX年 XX月 XX日