病历分析PDCA[整理].pdfVIP

我院电子病历现状分析与改进分析 1.分析现状、发现问题 随着我院 2016 年 11 月份电子病历系统的运用，电子病 历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历 管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电 子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行 了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题， 如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委 《病历 书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录在 8 小时内完成等。但医 生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现 象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这 样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用 PDCA 循 环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历 量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。 病历未能反应医疗行为是否规范 如图 1-1. 个人因素 设备资源因素 医生责任心不强，对 电子病历设置缺 病历重要性认识不足 陷 医师少 病历内容前篇一律 医生理论知识实践经验薄弱 甚至张冠李戴，复制 粘贴 不规 范病 病历时效性得不到保证 历 病历缺项、 漏项。错 上级医师重视不够 项 病历质量不高，三级医师查房无内涵 教育训练因素 工作因素 3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图 1-2. 医院的电子病历 质控系统不健全 病历不能反映出临 医师 床行为是否合理规 理论 范 知识 不能对病历 和实 实时监控 临床医师人员缺 践经 病历存在缺项、