湛河区人民医院医疗文书书写规范培训记录.docxVIP

湛河区人民医院医疗文书书写规范培训记录 学习时间 2018年6月21日 星期四卜午 培训老师 张宝生（市第一人民医院）王淑霞（市第一人民医院护理部） 学习人员 李建民、卫中安、宋征、景玉峰、李占统、刘延涛、王亚培、 林亚萍、王丽萍、陈金、李明华、郑玉霞、王新民、李建用、 酒春燕、陈秀花、于乐，王慧娟等 记 录 人 许国辉 学习地点 湛河区人民医院四楼会议室 学习内容 主题:医疗文书书写制度与规范 内容： —、总则 1、 为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发 展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制 定本制度。 2、 病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠 纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待， 认真书写。 3、 病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工 作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 4、病历一律米用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原 则。 二、病历书写基本要求 1、 病历书写应按照卫生部〈〈病历书写基本规范（试行） 》和我院〈〈住院病历 评分标准》中有关质量要求进行书写。 2、 所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆 珠笔。 因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。 3、 上