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移交接养申请表 项目名称 建设（代建）单位（盖章） 所属行政区 联系人和联系电话 项目概算（万 开工日期 完工日期 元） 建设规模 注明：道路总长、设计时速、标准、路面宽度等。 拟移交的内容及范围 序号 工程内容 类型或规格 单位 数量 备注 1 路面 沥青或水泥混凝土 平方米 2 人行道 透水砖或彩砖 平方米 3 路缘石 米 4 边沟 混凝土或浆砌 米 5 雨水管 注明材质 米 按管径大小分 别列出 6 雨水检 座 查井 雨水口 8 绿化 乔木 株 按中分带、侧分带、 绿化带 平方米 边分带分别列出 9 桥梁 注明跨径、宽度 座 / 米 10 隧道 座 / 米 11 涵洞 座 / 米 12 人行天桥 座 / 米 13 地下人行 注明泵房几处 通道 座 / 米 14 防撞护栏 注明材质 米 15 隔离护栏 注明材质 米 其他设施 附件 2： 工程现场核查意见表 表一 工程名称 开工日期 竣工日期 施工单位 设计单位 监理单位 移交内容： （移交的主要工程项目及数量，可以另行附表） 参加现场核查人员及单位意见 公 建 （盖章） 路 （盖章） 设 经办人： 分 经办人： 单 联系电话： 局 联系电话： 位 年 月 日 意 年 月 日 见 工程现场核查意见表 表二 工程名称 开工日期 竣工日期 施工单位 设计单位 监理单位 移交内容： 参加现场核查人员及单位意见 桥 建 （盖章） 隧