急性髓系白血病.docxVIP

美国 NCCN的急性髓性白血病（ AML）诊疗指南及评述 江滨 曹园园 急性髓性白血病（ AML）是最常见的血液系统恶性肿瘤。近年来，由于人口老龄化，AML和 MDS发生率呈上升趋势。 同样困扰我们的是儿童和青少年患霍奇金病、 肉瘤、乳腺和睾丸肿瘤以及淋巴瘤等经治疗存活下来的患者中，治疗相关 MDS AML发生率亦逐渐上升。 电离辐射和苯、 石油化学等职业性暴露也与 AML的发生有关。 三十年来， AML的治疗模式发生了许多变化，并在某些领域取得了进展，如急性早幼粒细胞白血病（ APL），但大多数 AML，特别是老年患者，总体疗效并未得到明显改善。因此，最近一些大型临床试验突出显示了对创新技术和新的治疗策略的需求。 从事血液专业的医生每年集中在一起更新 AML的诊断和治疗指南。美国国家综合癌症网络（ NCCN）提出的诊治指南是全世界肿瘤医生认同度最高的一种。 本文对 2006 版 NCCNAML临床实践指南（ Clinical Practice Guidelines ）进行逐条翻 译介绍，供大家参考借鉴。 1 初始评估（  Initial Evaluation  ） 对初治患者进行评估的目的： 一是确定病理类型，包括有无毒物暴露或 MDS病史、细胞遗传学和分子标志， 这些对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择 的依据。二是对患者的身体状况， 包括是否合并其他疾病进行评估， 以判断其对化疗的耐受能力。 目前病理学家用于血液系统恶性肿瘤的分类系统有两套： 一是基于形态学的 FAB 分类分型系统， 采用细胞化学染色， 结合流式细胞术进行免疫分型以区分髓系与淋巴系；再根据细胞的分化程度进一步区分亚型。 1976 年提出的该分类系统中，病理学家将 30％原始细胞作为 MDS与 AML之间的界线。二是 1999 年提出新的 WHO 分类系统，将预后因素如分子学标志、 染色体易位和骨髓增生异常的证据均包括 进来，根据形态学和上述预后特征确定 AML类型，使患者能从具有针对性的治疗决策中获益。该分类确定了至少 17 个 AML亚型。由于流行病学资料显示原始细 胞数为 20％－ 30％的 MDS与原始细胞 30％的 AML具有同样的不良生存，因此 WHO 将原始细胞 20％作为诊断 AML的标准，并取消了 MDS分类中难治性贫血伴原始细胞增多转变型（ RAEBT）。此外， WHO还将具有异常造血与特征性克隆结构的细 胞遗传学异常包括 t （15；17）、t （8；21）、 inv （16）或 t （16；16）确诊为AML，而不论其骨髓原始细胞百分比的多寡。 2003 年国际工作组接受了 WHO将细胞化学和免疫分型作为诊断 AML的标准，其中包括依据形态学诊断骨髓增生异常 Dysplasia ）。然而，迄今尚无证据显示骨髓增生异常像其常伴有的不良细胞遗传学一样，为一种独立的危险因素。 根据国际工作组建议， 一些协作组和多数研究机构的Ⅱ期试验和药物试验采纳了WHO的 AML诊断和疗效标准。但仍有一些大型协作组试验保留了 FAB标准，是为 了与以前采用 FAB标准的大型Ⅲ期试验具有可比性。 国际工作组修订了 2001 年 AML的诊断和缓解标准以反映当前对 AML的认识。尽管约 75％的急性白血病按照常规的细胞化学方法能被确定为髓系或淋巴系，免 疫分型对于亚型的诊断是很必要的， 尤其是形态学未能区分时。 在许多大型研究机构中，免疫分型比细胞化学能更快提供结果， 有助于尽早开始治疗， 因此建议采用流式细胞术作为区分 AML与 ALL 的首选技术。当一个白血病细胞上同时表达髓系和淋巴系抗原时， 应咨询有经验的血液病理学家。 诊断时出现的分化抗原混乱表达可作为残留白血病标志用流式细胞术进行追踪检测， 在常规形态学检测中这些细胞往往看似正常。 目前应用免疫分型和分子标志物对成人 AML微小残留病（ MRD)进行监测仍处于研究中。 尽管在开始治疗时患者的细胞遗传学信息尚未得知， 但染色体核型是最重要的预示缓解率、复发和总体存活的独立预后因素。 因此，应特别强调诊断时需获得足 量的骨髓或外周血幼稚细胞以进行染色体核型分析。最新资料显示，进入 CALGB 试验的 1213 例 AML患者中， 5 年存活率在良好染色体核型组为 55％，中等组为24％，不良组仅为 5％。 在分子异常中， 编码生长因子受体的 FLT3基因发生内部串连重复序列 （ITD）或突变被提示为预后不良。最近对 FLT3 发生部分串联重复序列或突变对无复发生 存的影响进行了一系列大型研究，结果显示，正常染色体核型伴 FLT3 部分串联重复序列或突变者，其 5 年生存率为 20％，而无 FLT3 异常者 5 年生存率为 42％。目前尚未普遍开展对 FLT3突变的筛查。虽然 FLT3