皮肤压疮不良事件质量持续改进学习案例解析总结计划.docxVIP

2 012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男， 72 岁，住院号 376019，因胆囊坏疽、感染性休克、 MODS于 4 月 20 日由外院转入 ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤 呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。 4 月 21 日 4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后 4 月 25 日脱机拔管， 4 月 28 日 22:00 发现臀裂靠左侧 5cm 处有 1.5 × 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理， 5月1日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分 29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 1 / 9 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是 0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时 0 度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、原因分析： ① 责任护士基础护理不到位，责任心不强； ② 腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗； ③ 大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔； ④ 缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识； 2、整改措施： ① 加强护士工作责任心，切实落实基础护理； ② 加强医护沟通共同促进患者健康； ③ 保持 xx 失禁患者的皮肤完整性。 3、具体执行： ① 每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案； ② 针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激； ③ 研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人人掌握。 4、检查评价： 通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。 2 / 9 应用 “PDCA”对 4 月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进， 我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了 ICU压疮管理小组职责， ICU床旁交接班流程， ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。压疮高危上报程序 1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、 消瘦 或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评 估。 2、主班填写《压疮危险评估表》： 危险： 15 分；高度危险： 20 分；非常危险： 25 分。 3、网上办公系统网报至护理部： xx。 4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措 施。 如： 患者压疮高危评分 20 分，给予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避免局部皮肤持续受压及摩擦；及时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。 5、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。 3 / 9 6、病人离开 ICU后，应及时解除压疮高危，网报至护理部胡晓红，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如： 353201(住院号 )，于 8-20 转 XX科（或出院），予以解除压疮高危。 7、流程： 评估 ——填表 ——上报 ——记录 ——登记 ——解除上报。压疮上报程序 1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如发现皮肤异 常，如压红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，（尤其是一期压疮不容忽视）。应及时上报压疮或伤口评估表。 2、将患者压疮情况详细于护理记录单上，并动态观察记录。如： 患者骶尾 部可见 5X2cm 皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以 ,, 等压疮护理措施。或患者骶尾部可见 5X2cm皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二期压疮，予以 ,, 等压疮护理措施。 3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》，详见模板。 4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。 5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份于科室存档。 6、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。 7、病人离开