车险理赔稽核实务[修改版].ppt

车险理赔稽核实务车险业务管理部;;一、稽核工作原则;一、稽核工作原则;二、稽核样本选取;三、稽核工作的基本要求;四、稽核工作流程及要求;1）制定稽核工作计划及方案 可根据监管机构的动向、业务管理重点工作导向、经营异常数据情况、举报或投诉情况、理赔质量、监管机关重点关注的问题等有计划的进行安排，也可根据以往稽核发现的问题扩展或跟踪检查； 2）稽核数据提取 稽核数据提取时应根据稽核项目及内容，提取必要的、有实用性的、有利用价值的、关联性较强的数据信息，以提高稽核效率。 在提取数据前，要对所需数据进行必要的评估，排除不必要的数据，补充有益数据； 同一报案号码、同一驾驶员、同一车架号等； 3）稽核检查 开展稽核检查，应本着客观地、实事求是的态度，对问题要查准、查实，如实记录查出的问题，杜绝主观臆断、代有偏见，更不能以偏盖全，在未经核实前，不可妄断、不要轻易下结论，结论必须要有充分的依据支持； ; ;; 7）缮制报告 书写报告时要注意文本格式，报告反映的问题要完整、对问题的描述要清晰、客观，提出建议要有针对性、可操作性。 8）责任追究 根据稽核情况，据实反馈结果，对已确认违法、违纪、违规情节，给公司造成的负面影响、经济损失损失等情况，应向有关部门提交稽核报告，根据公司规定，由有关部门追究相关人员的责任。 9）监督整改 对被稽核检查出的问题，相关单位或部门应及时制定整改方案、完善管控措施，稽核人员要根据上级部门、有关领导的要求，适时跟进，定期复查，减少或避免问题的继续扩沿。; 固定证据：“以事实为依据，以法律为准绳”，事实就是指证据，在稽核工作中，为防止因证据的变化、灭失而影响工作成果，对证据的固定显得尤为重要。 法定证据有下列八种： （1）当事人陈述； （2）书证； （3）物证； （4）视听资料； （5）电子数据； （6）证人证言； （7）鉴定意见； （8）勘验意见。 这些证据种类中既有原始证据、也有传来证据，既有直接证据，也有间接证据。各类证据有一个证明力大小的问题。相比而言，原始证据大于传??证据、直接证据大于间接证据，物证、书证大于言词证据，无利害关系人证言大于利害关系人证言。因此，要注意证据的效力。 在稽核调查工作中，由于案件的差异性，涉及证据而不同，但只有证据充分，才能够给案件的定性提供充分的理由，将稽核结果办成“铁案”，所以，必须重视证据的提取、固定和有效利用。;五、车险理赔稽核项目;3、赔案规范性稽核 1）适用条款准确性 检查赔案适用条款是否准确，例如：对特别约定、免赔（率、额）或免责条款执行是否规范（注意此方面客户反映，反馈给承保管理负责人）； 2）系统录入规范性 结合案件类型、损失信息等对系统录入内容进行检查； 3）单证信息完整性 结合赔案损失项目核对理赔案卷及影像平台单证信息是否完整。 4、理赔费用稽核 1）支付费用的准确性、合理性 通过核对系统支付对象是否正确，确保费用支付的准确性；同时根据案情、票据费用类型检查支付费用的合理性（特别是直接理赔、间接理赔费用归集的合理性，是内外部检查的重点）； 2）冲减费用合理性 针对费用项目为负数的案件，结合冲减费用项目分析是否存在不合理冲减； ;五、车险理赔稽核项目; 谢 谢！